Imagini clinice ale neuropatiilor diabetice, depistarea precoce și trimiterea la un specialist - Recenzie
rezumat
Introducere
Diabetul este principala cauză a neuropatiei periferice (PN) la nivel mondial. 1 În Statele Unite, costurile anuale directe ale NP diabetice sunt mai mari decât tratamentul celor mai frecvente tipuri de cancer. Prevalența diabetului de tip 2 crește rapid odată cu creșterea numărului de persoane obeze. Cu diabetul care afectează aproximativ 246 de milioane de oameni din întreaga lume (Federația Internațională pentru Diabet, www.idf.org), se estimează că 20 până la 30 de milioane de persoane suferă de PN diabetic. Incidența PN este mai dificil de estimat, cu siguranță subestimată deoarece semnele de debut sunt uneori dificil de evidențiat și majoritatea pacienților urmăriți în diabetologie nu sunt supuși unor examinări repetate. Din diferitele analize multivariate, putem reține, ca principali predictori independenți ai PN diabetic, o vârstă avansată la momentul diagnosticului, rate ridicate de hiperglicemie cronică, durata diabetului și utilizarea insulinei care mărturisesc prezența unor insulinopenii. . 1
Implicarea predominantă a fibrelor mari poate fi responsabilă de o predominanță a ataxiei: 3,4 Este rară și asociază ataxia cu mersul cu disautonomia (vezi mai jos). Durerile și tulburările trofice sunt principalele complicații progresive.
Forme dureroase de polineuropatie
La zece ani după diagnosticarea diabetului de tip 2, 20% dintre pacienți au PN dureroasă, iar 68% dintre subiecții diabetici cu PNP, observați în neurologie, se plâng de durere. Durerile sunt predominant nocturne, cu senzație de arsură, cu un anumit grad de insensibilitate și alodinie. Au un curs cronic. Încă nu este posibil să se atribuie apariția durerii unui anumit tip de deteriorare a fibrelor nervoase, dar este probabil un dezechilibru funcțional între diferite populații de fibre. 3.5
Celălalt PNP dureros este neuropatia diabetică indusă de tratament sau "insulina" PNP, la pacienții diabetici recenți tratați prea repede cu insulină și care dezvoltă PN difuz dureros. 6 Caracteristicile sale sunt tratamentul intensiv al diabetului, debutul acut al durerii difuze, arzătoare, asocierea cu retinopatia și disautonomia. Tratamentul este simptomatic al durerii (vezi mai jos) și cursul este încet favorabil.
Tulburări trofice ale polineuropatiilor
Tulburările trofice includ afecțiuni plantare perforante, hiperkeratoză și osteoartropatii ale picioarelor. Denervarea senzorială joacă un rol determinant în aspectul lor atunci când pacientul și-a păstrat suficientă putere pentru a merge. O examinare cel puțin anuală, descultă, fără pantofi sau șosete, de către medicul curant este sugerată ca detectare timpurie (vezi mai jos). 2
Disautonomia diabetică
Este adesea asociat cu PNP 1,3, dar izolăm și o predominanță în sudoare, forme cardiovasculare, gastrointestinale sau genito-urinare. Anhidroza picioarelor (riscul de ulcerație cutanată) este manifestarea inițială, cu adaptare slabă a temperaturii (risc crescut de hipotermie). Cele mai frecvente manifestări cardio-circulatorii sunt aritmiile (tahicardie fixă sau bradicardie nocturnă) și hipotensiunea ortostatică. Simptomele hipotensiunii ortostatice se agravează în timpul perioadelor postprandiale. Tulburările digestive sunt variate și afectează fiecare nivel: denervarea vagală duce la atonie esofagiană (disfagie rară), gastropareza este adesea tăcută (vărsături rare), dar poate fi cauza hipoglicemiei sau a absorbției întârziate a medicamentelor. Diareea sau diareea alternativă-constipație sunt frecvente și pot fi cauza pierderii de lichide și electroliți, incontinența anorectală complică adesea episoadele de diaree.
Frecvența tulburărilor de golire este de ordinul a 15% din cazuri, infecțiile tractului urinar complicând atonia vezicii urinare. Retenția acută este rară, dar reziduurile postmicționale sunt frecvente. Disfuncția erectilă este descrisă în 30 până la 60% din cazuri.
Neuropatii diabetice focale și multifocale
Aceste atacuri și cele ale nervilor cranieni sunt foarte neobișnuite. 1.3
Implicarea membrelor inferioare
Atrofia musculară diabetică proximală a membrelor inferioare 7,8 se caracterizează prin cruralgie sau sciatică care imită o hernie de disc care comprimă rădăcinile L4 sau L5. Durerea este persistentă, se înrăutățește noaptea, este insomnie și deprimantă. Bărbații sunt mai des afectați decât femeile. Pacientul are dificultăți în urcarea scărilor și mersul din cauza deficitului psoasului anterior, al cvadricepsului sau al mușchilor picioarelor. Imaginea se înrăutățește în câteva săptămâni, apoi se stabilizează și durerea dispare. Pierderea în greutate este obișnuită. Nu există semne de inflamație. În ciuda diabetului, o patologie mecanică a fost exclusă prin RMN dorsolombar și examinarea lichidului cefalorahidian. Hiperproteinorahia, frecventă în PNP dependent de lungime, este constantă. Imunoterapia cu prednison este discutată mai jos.
Deteriorarea nervilor trunchiului
Acestea pot provoca dureri tranzitorii sau deficite, cum ar fi durerea intercostală sau toraco-abdominală, comparabilă cu zona zoster a cărei evoluție este favorabilă. Un deficit motor în mușchii abdomenului poate duce la un aspect al eventrației.
Deteriorarea nervilor cranieni
Paraliziile oculo-motorii apar după vârsta de 50 de ani și sunt adesea indicative ale diabetului de tip 2. Nervii motorii oculari III și VI sunt afectați cu o frecvență egală, implicarea IV fiind rară. Realizarea III respectă elevul. Debutul paraliziei este adesea precedat de durere. Cursul este favorabil spontan în două până la trei luni. Se va efectua un RMN cerebral de teama unei tumori expansive sau a unui proces vascular.
Alte neuropatii
Compresiile nervoase (tunelul carpian, neuropatia ulnară la cot, peroneal la gâtul fibulei) sunt mai des implicate la diabetici decât la non-diabetici.