Încetarea antidepresivelor face ca medicina să fie transparentă
Depresia apare adesea în episoade: după o perioadă de simptome, există de obicei o fază în care boala nu provoacă probleme. Dacă pacienții doresc să renunțe la antidepresivele lor, pot apărea efecte secundare foarte neplăcute. Acestea includ probleme de echilibru, dureri de cap, greață, iritabilitate, tulburări de somn, palpitații sau zvâcniri musculare. Simptomele pot varia în severitate. Durata variază, de asemenea, de la persoană la persoană și variază de la câteva ore sau zile la câteva luni.
Astfel de probleme sunt cunoscute, în special în cazul antidepresivelor mai noi. Acestea includ așa-numiții „inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei” (SSRI, exemple: paroxetină, fluoxetină, citalopram sau escitalopram) și „inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei norepinefrinei” (SNRI, exemple: duloxetină, venlafaxină). Ambele grupuri de substanțe intervin în metabolismul neurotransmițătorilor din creier. Simptome similare sunt cunoscute și pentru alte medicamente care afectează sistemul nervos central, cum ar fi sedativele puternice (benzodiazepine) sau medicamentele utilizate pentru tratarea schizofreniei.
Retragerea sau recăderea?
Nu este întotdeauna evident la prima vedere care este cauza problemelor observate. Este un adevărat sindrom de sevraj, cum ar fi benzodiazepinele, alcoolul, nicotina sau medicamentele „dure”? Vechile simptome ale depresiei apar doar temporar până când organismul se obișnuiește cu noua situație fără medicamente? Sau episodul nu a fost tratat suficient de mult până la urmă? Este important pentru pacient ca simptomele să fie clasificate corespunzător. Deoarece acest lucru poate avea și consecințe pentru tratament: trebuie să ia antidepresivul mai mult timp? Sau continuați doar pentru o perioadă scurtă de timp și apoi reduceți încet doza? Sunt necesare medicamente complet noi pentru ameliorarea simptomelor temporare? Sau este suficient să aștepți și să vezi? [5]
Numele potrivit
Descrierea exactă a problemelor a fost, de asemenea, controversată de mult timp: termenul „sindrom de sevraj” poate reduce simptomele și nu recunoaște că simptomele pot apărea și în cazul consumului neregulat. Acesta este motivul pentru care unii experți susțin acum utilizarea termenului „simptome de sevraj”. Acest lucru se datorează faptului că simptomele sunt foarte asemănătoare cu cele după oprirea substanțelor dependente [5]. La întrebarea dacă cineva este „dependent” de un medicament, simptomele de sevraj după oprire sunt unul dintre mai multe criterii. Încă din 2003, Organizația Mondială a Sănătății a subliniat că pacienții și medicii care le frecventează din întreaga lume au raportat în principal sindroamelor de sevraj autorităților responsabile pentru ISRS, dar și probleme de sănătate pentru care s-au îndeplinit un număr suficient de criterii pentru dependența reală [6].
Risc mai mic cu reducerea conicității?
Simptomele corespunzătoare pot apărea după o perioadă relativ scurtă de utilizare de aproximativ șase până la opt săptămâni. Cu aceasta, simptomele de sevraj pot afecta în esență toți pacienții, deoarece se recomandă de obicei administrarea de antidepresive timp de cel puțin șase luni de la sfârșitul episodului depresiv. Simptomele neplăcute devin de obicei vizibile în câteva ore până la câteva zile după oprirea tratamentului.
Dacă oamenii nu încetează să mai ia medicamentul brusc, ci mai degrabă scad doza în pași mici, poate reduce probabilitatea apariției simptomelor de sevraj. Medicii numesc acest lucru „reducerea dozei”. Cu toate acestea, această procedură nu este o garanție că veți fi scutiți de simptomele de sevraj. Cel mai bun mod de a reduce antidepresivele și în care cazuri funcționează cel mai bine nu a fost încă investigat în mod adecvat [1].
Diferențele dintre substanțe
Studiile efectuate până în prezent indică faptul că simptomele de sevraj joacă un rol, în special în cazul antidepresivelor, care funcționează doar pentru o perioadă relativ scurtă de timp. Prin urmare, riscul cu paroxetină și sertralină este probabil mai mare decât cu fluoxetina, de exemplu [1]. Dar pot apărea probleme și cu ingrediente active mai noi, cum ar fi escitalopram [1] sau duloxetină [4]. Nu se poate explica în mod concludent de ce medicamentul vortioxetină nu a prezentat încă simptome de sevraj în studii [2]. Informațiile despre produs europene conțin nota că vortioxetina poate fi întreruptă brusc [7]. În schimb, FDA din SUA recomandă „reducerea” cu doze cel puțin mai mari [8].
Multe întrebări fără răspuns
Există dovezi prudente că alte simptome grave, cum ar fi mania, pot apărea după oprirea antidepresivelor [3]. Persoanele afectate au o dispoziție excesiv de bună și sunt pline de poftă excesivă de acțiune fără niciun motiv, în timp ce în același timp se supraestimează foarte mult și se comportă adesea riscant. Cu toate acestea, până acum sunt disponibile doar rapoarte de caz fiabile și limitate. De asemenea, nu este clar cât de frecvente sunt simptomele de sevraj după oprirea antidepresivelor. Acest lucru este dificil de estimat pe baza studiilor disponibile.
Studiile în detaliu
Cele mai extinse date despre simptomele de sevraj pot fi găsite într-un articol de revizuire sistematică [1], care rezumă rezultatele studiilor controlate randomizate publicate anterior și ale altor studii. Cu toate acestea, autorii se limitează la SSRI și nu includ studii cu SNRI. Articolul de revizuire afirmă că autorii au evaluat calitatea studiilor individuale. Detaliile exacte ale criteriilor lipsesc, iar calitatea studiilor individuale nu joacă nici un rol în rezumat. Deoarece studiile utilizează metode de înregistrare foarte diferite, autorii renunță la un rezumat de calcul al rezultatelor și se limitează la o descriere a studiilor individuale.
Două alte evaluări [2] [5] sunt dedicate medicamentelor care nu sunt descrise în analiza sistematică. În ambele cazuri, autorii analizează doar datele furnizate de producătorii de medicamente. Ei nu au căutat studii suplimentare - de exemplu în bazele de date din literatura științifică și nici nu au evaluat calitatea studiilor analizate. Rămâne neclar dacă datele din toate studiile efectuate sunt de fapt incluse în analiză. Deoarece angajații producătorilor sunt implicați și în evaluări, alți autori au conflicte de interese semnificative, iar producătorii au finanțat evaluarea, aceste analize trebuie privite cu prudență considerabilă.
Evaluarea simptomelor de sevraj cu vortioxetină [2] a inclus trei studii controlate randomizate cu un total de aproximativ 1300 de participanți care au primit fie vortioxetină, un medicament inactiv sau alt antidepresiv (duloxetină) timp de opt săptămâni. În aceste studii, simptomele de sevraj au fost înregistrate la una și două săptămâni după oprirea medicamentului utilizând o listă de verificare. Nu menționează ce simptome au apărut cel mai frecvent și dacă pacienții au fost întrebați în mod specific despre simptomele individuale. Publicației îi lipsește, de asemenea, o analiză statistică precisă, de exemplu cu privire la răspândirea datelor sau relevanța diferențelor. Prin urmare, nu este posibil să se verifice dacă simptomele de sevraj în grupul cu vortioxetină sunt de fapt comparabile cu cele din grupul placebo, așa cum afirmă autorii în rezumat.
Analiza duloxetinei [4] a inclus șase studii controlate randomizate pe termen scurt și două pe termen lung, cu un total de aproximativ 1200 de pacienți care au luat duloxetină sau placebo timp de opt până la nouă săptămâni și, respectiv, 34 de săptămâni. Simptomele de sevraj sunt observate timp de două săptămâni. Pacienții sunt intervievați, dar nu sunt întrebați cu privire la simptome specifice. Cele mai frecvente plângeri sunt amețeli, greață și cefalee, un total de 44% dintre pacienții din grupul cu duloxetină au prezentat simptome de sevraj, deși 22% dintre pacienții din grupul placebo au descris și simptome similare. 40 la suta dintre simptome sunt descrise ca fiind usoare, 50 la suta ca moderate si 10 la suta ca severe. Cu toate acestea, cine face această clasificare și în funcție de care criterii rămâne deschis. La 45% dintre cei afectați, problemele au dispărut după două săptămâni. Cursul pe termen lung la pacienții rămași nu a fost înregistrat.
O căutare sistematică a literaturii [3] a dezvăluit 42 de rapoarte de caz în care poate exista o legătură între dezvoltarea maniei și întreruperea antidepresivelor. Prin aplicarea diferitelor criterii, autorii ajung la concluzia că o conexiune este posibilă sau probabilă în 24 dintre aceste rapoarte de caz. Chiar dacă au fost excluse multe alte explicații pentru originea problemei psihologice, această investigație nu poate dovedi fără îndoială că întreruperea tratamentului antidepresiv a fost de fapt cauza.
Probleme fundamentale
În funcție de studiu, simptome similare cu cele cu medicamentul real pot apărea după oprirea unui medicament inactiv [4]. Acest lucru sugerează că multe dintre problemele de sănătate sunt foarte nespecifice. Chiar dacă s-au efectuat studii cu ingrediente active identice, informațiile despre frecvențe se abat de obicei semnificativ una de cealaltă [1]. Unul dintre motivele este că diferitele examinări utilizează metode foarte diferite pentru înregistrarea efectelor adverse.
Surse științifice
[1] Fava (2015)
Tipul de studiu: Revizuirea sistematică
Studiile au inclus: 15 studii controlate randomizate (4206 pacienți), 4 studii prospective necontrolate (148 pacienți), 4 studii retrospective (1099 pacienți), 38 rapoarte de caz
Întrebare: Cu ce antidepresive sunt descrise simptomele de sevraj în literatură?
Conflictele de interese: niciunul nu este potrivit autorilor
Fava GA și colab. (2015) Simptome de retragere după întreruperea selectivă a inhibitorului recaptării serotoninei: o revizuire sistematică. Psihoter Psihosom.; 84: 72-81 (articol de recenzie completă)
[2] Baldwin (2016)
Tipul de studiu: evaluarea rezumativă (grupată) a studiilor clinice (fără meta-analiză)
Studiile au inclus: 11 studii randomizate controlate cu placebo și 5 faze de urmărire (non-randomizate, necontrolate)
Întrebare: Cât de sigur și tolerabil este un tratament cu vortioxetină?
Conflictele de interese: Unii dintre autori sunt angajați ai unor companii care produc antidepresive. Un scriitor care nu este angajat are numeroase legături financiare cu companiile. Două companii au finanțat cercetarea pe această temă.
Baldwin DS și colab. (2016) Siguranța și tolerabilitatea vortioxetinei: Analiza datelor din studiile randomizate controlate cu placebo și studii de extensie open-label. J Psychopharmacol.; 30: 242-52 (articol de recenzie completă)
[3] Narayan (2011)
Tipul de studiu: Revizuirea sistematică a rapoartelor de caz
Studiile au inclus: 24 de rapoarte de caz
Întrebare: Ce factori sunt legați de dezvoltarea maniei după întreruperea antidepresivelor?
Conflictele de interese: unul dintre autori are legături financiare cu producătorii de antidepresive.
Narayan V, Haddad PM (2011) Stări maniacale de întrerupere a antidepresivelor: o revizuire critică a literaturii și criterii de diagnostic sugerate. J Psychopharmacol .; 25: 306-13 (rezumatul articolului de recenzie)
[4] Perahia (2005)
Tipul de studiu: evaluarea rezumativă (grupată) a studiilor clinice (fără meta-analiză)
Studiile au inclus: 8 studii randomizate controlate, un studiu prospectiv necontrolat
Întrebare: Ce simptome apar la întreruperea bruscă a duloxetinei?
Conflicte de interese: Evaluarea a fost finanțată de producătorul de duloxetină. Trei din cei patru autori sunt angajați ai producătorului, iar unul a primit taxe de consultanță.
Perahia DG și colab. (2005) Simptome după întreruperea bruscă a tratamentului cu duloxetină la pacienții cu tulburare depresivă majoră. J afectează tulburarea; 89: 207-12 (rezumatul revizuirii)
Alte surse științifice
[5] Chouinard și colab. (2015)
Chouinard G, Chouinard VA (2015) Noua clasificare a retragerii selective a inhibitorilor de recaptare a serotoninei. Psihoter Psihotom.; 84: 63-71 (text integral)
[6] OMS (2003)
Comitetul de experți al OMS pentru dependența de droguri (2003) Treizeci și treilea raport. (Text integral)
[7] Agenția Europeană pentru Medicamente (2013)
Rezumatul caracteristicilor produsului Brintellix (text integral)
[8] Food and Drug Administration (2016)
Informații de prescriere Trintellix (text integral)