Infecția cu Helicobacter pylori Când se testează și cum se tratează

Fischbach, Wolfgang

Nouă orientare S2k: terapia clasică triplă este încă recomandată ca prima linie. Terapia cvadruplă cu bismut a fost inclusă ca alternativă.

Pe baza celor mai bune dovezi disponibile, liniile directoare ar trebui să prezinte un coridor de acțiune pentru tratarea unei boli. Având în vedere circumstanțele epidemiologice în schimbare, situația rezistenței în schimbare și implicațiile terapeutice rezultate, precum și noile cunoștințe despre indicația eradicării germenilor, este necesară o ajustare a ghidurilor la intervale regulate. În acest context, orientarea germană S3 „H. pylori și ulcerul gastroduodenal ”din 2009 (1) actualizat și publicat în aprilie 2016 (2). Următoarele sunt cele mai importante recomandări pentru diagnosticarea unei infecții cu H. pylori și pentru indicații pentru tratamentul de eradicare și implementarea acestuia.

Prevalența infecției cu H. pylori variază foarte mult între țările industrializate și țările în curs de dezvoltare, diferite regiuni (de exemplu: Marea Britanie 13,4%, Coreea 80,8%) și, de asemenea, în cadrul societăților individuale.

În cadrul unei populații prezintă o creștere dependentă de vârstă (aproximativ 1% pe an de viață în țările industrializate).

Prevalența infecției cu H. pylori în Germania este cuprinsă între 3% (copii) și 48% (adulți). La femeile/bărbații cu vârsta sub 30 de ani, rata de infecție este de 19-25%, la persoanele de peste 30 de ani este de 35-55%, iar la vârsta de peste 65 de ani este de 69-90%.

Infecția este de obicei dobândită în familie în copilăria timpurie. Noile infecții sau re-infecții după eradicarea cu succes sunt rare la vârsta adultă.

Diagnosticul unei infecții actuale cu H. pylori poate fi făcut cu sensibilitate și specificitate comparabile prin teste neinvazive (test de respirație cu uree; test de antigen scaun) sau metode invazive (test de urează rapid; histologie).

Cu toate acestea, în practică, există câteva caracteristici speciale de luat în considerare. Testele de respirație și scaun la adulți nu sunt aprobate pentru diagnostic, ci doar pentru monitorizarea succesului tratamentului de eradicare.

Pentru un diagnostic fiabil al infecției, sunt necesare două rezultate pozitive ale testului (excepție: ulcer duodenal).

Pe de altă parte, singura histologie cu dovezi de H. pylori și gastrită cronică activă este considerată suficientă. Același lucru se aplică culturii, care în practică este utilizată în cea mai mare parte numai în legătură cu determinarea rezistenței.

Detectarea anticorpilor din ser, salivă sau urină nu este adecvată pentru diagnosticul clinic.

Trebuie luați în considerare posibilii factori perturbatori ai diagnosticului. Testele fals uree pozitive pot rezulta din creșterea bacteriană (nu H. pylori) a stomacului. Inhibarea acidului, sângerarea gastro-intestinală superioară, rezecția gastrică parțială și atrofia mucoasei pot provoca un rezultat fals negativ.

Indicații pentru eradicare

Tabelul 1 rezumă dintr-o privire indicațiile pentru eradicare. Urmează terminologia orientării și face distincția între „ar trebui” (recomandare puternică), „ar trebui” (recomandare) și „recomandare poate” (recomandare deschisă). De asemenea, a fost adăugată o altă coloană care listează ceea ce nu trebuie făcut.

Până la 10% dintre pacienții cu dispepsie funcțională (stomac iritabil) devin fără simptome pentru o lungă perioadă de timp după eradicarea cu succes a germenilor (3, 4). Aceasta și alternativele mai puțin promițătoare au stat la baza recomandării pentru cutie.

În schimb, o strategie de „testare și tratare” nu este recomandată în mod explicit pentru Germania pe fondul ratei relativ mici de infecție și a disponibilității ridicate și a costurilor reduse ale unei endoscopii.

De asemenea, noua în ghidul actualizat este recomandarea recomandată pentru o examinare a H. pylori și, dacă există dovezi, o eradicare la pacienții pentru care medicamentul pe termen lung cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau AAS este în așteptare dacă au antecedente de ulcer.

Dacă sângerarea gastroduodenală apare în timpul tratamentului cu AINS sau ASA în curs, H. pylori trebuie examinat și tratat, dacă este necesar. Acest lucru ia în considerare faptul că administrarea acestor substanțe și infecția simultană cu H. pylori crește riscul de sângerare a ulcerelor în continuare (5).

O meta-analiză a rețelei publicată la sfârșitul anului 2015 privind eficacitatea diferitelor protocoale de eradicare a atras o mare atenție, chiar și în tabloide (6). În conformitate cu aceasta, terapia triplă de 7 zile care a fost utilizată până acum are doar o rată de succes de 73% - mai mică decât 80% cerută în ghid (2).

În viitor, decizia terapeutică trebuie să ia în considerare factorii de risc pentru rezistența primară la claritromicină. Acestea sunt o origine din sudul sau estul Europei și un tratament anterior cu macrolide. În funcție de probabilitatea rezistenței la claritromicină, alegerea terapiei se bazează pe tabelul 2. Protocoalele de terapie adecvate sunt prezentate în tabelul 1.

Caracteristici speciale la copii

Ghidul conține propriul set de subiecte care se concentrează pe procedura pentru copii și adolescenți. Trebuie menționate două aspecte. În timpul primului diagnostic, biopsiile sunt luate întotdeauna pentru testarea rezistenței. Ca urmare, terapia de primă linie se bazează deja pe antibiogramă.

• Pentru tratamentul de eradicare, trebuie să existe o indicație și dovezi ale infecției.
• Fără diagnostic fără consecințe terapeutice!
• Eradicarea este îndreptată împotriva infecției cu H. pylori și a bolilor asociate existente sau viitoare (preventive).
• Pașii importanți pentru un tratament de eradicare cu succes sunt:

- Educarea și motivația pacientului (conformitatea este crucială)

- Decizie pentru un protocol de terapie, luând în considerare posibilii factori de risc pentru rezistența la claritromicină (Tabelul 2)

- instrucțiuni clare cu privire la modul de administrare a comprimatelor (cu cât terapia este mai complexă, cu atât este mai importantă)

• Ar trebui să se urmărească controlul succesului eradicării, indiferent de indicația pentru tratament.
• Controlul are loc nu mai devreme de 4 săptămâni după tratamentul de eradicare sau alte antibiotice sau la 2 săptămâni după întreruperea IPP.
• Controlul succesului se efectuează prin intermediul unui test de respirație sau scaun sau ca parte a unei endoscopii de control, dacă acest lucru este indicat din alte motive.
• După ce s-a documentat succesul eradicării, nu sunt necesare alte controale de rutină.
• Trebuie luate în considerare particularitățile în copilărie și adolescență! ▄

Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach

Clinica Medicală II și Clinica de Medicină Paliativă,
Klinikum Aschaffenburg, Spitalul de predare academică al Universității din Wьrzburg

Declarație privind conflictul de interese: Autorul a primit taxe de consultanță de la Aptalis, Boehringer Ingelheim, Fresenius Biotech, MedUpdate, Norgine, Pfizer.

---