Îngrijire primară și spitalicească - Actualizați malnutriția
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10133
Publicare: 2 octombrie 2019
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (10): 320-323
Selina Bernet a, Laurence Genton b, Claudia Krieger c, Philipp Schütz a
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
un spital cantonal Aarau; b Spitalul Universitar din Geneva; c Kantonsspital St. Gallen
Malnutriția este frecventă și este o problemă în creștere în populația în vârstă polimorbidă în creștere. În cele ce urmează am dori să discutăm câteva puncte legate de malnutriție și să abordăm o formă specială - sindromul intestinului scurt. De asemenea, am dori să introducem pe scurt noi concepte interesante cu privire la rolul microbiomului în malnutriție.
Unele principii ale malnutriției
Până la 30% dintre pacienții aflați la internare prezintă un risc crescut de malnutriție [1], motiv pentru care malnutriția a devenit un subiect important în cadrul internării. Pacienții polimorbi, care sunt adesea predispuși din cauza imobilizării lor și a evoluției cronice a bolii, sunt deosebit de afectați.
Care sunt cauzele fiziopatologice ale malnutriției?
Ce înseamnă malnutriție pentru pacienți?
Malnutriția este asociată cu rezultate slabe (sejururi mai lungi în spital, rate crescute de re-spitalizare, calitate mai scăzută a vieții) și cu un risc mai mare de infecții și mortalitate [1, 3-5]. Prin urmare, prevenirea malnutriției sau tratarea ei cât mai bine posibil este de o importanță centrală.
Utilizarea terapiei nutriționale pare intuitiv corectă. Din punct de vedere fiziopatologic, totuși, există diverse indicații că corectarea prea rapidă cu o alimentație prea mare în faza acută a bolii poate fi și dăunătoare („supraalimentarea”).
În 2016, un grup de experți a dezvoltat un algoritm nutrițional care poate fi utilizat într-un cadru clinic și se bazează în primul rând pe considerente fiziologice (Fig. 1) [6].
ecran complet Ilustrația 1: Algoritm adaptat în conformitate cu consensul grupului de experți [6]. Retipărit din Bounoure L și colab. Detectarea și tratamentul pacienților medicali internați cu sau cu risc de malnutriție: proceduri sugerate pe baza ghidurilor validate. Nutriție. 2016; 32 (7-8): 790-8., Cu permisiunea lui Elsevier.
În primul rând, este important să se identifice pacienții cu risc. Un posibil instrument de screening este scorul de risc nutrițional (NRS 2002; www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/appendix/14_nutritional_risk_score_n_kondrup.pdf), care arată vârsta pacientului, starea nutrițională și severitatea Implică boala. Dacă scorul este crescut, există riscul de malnutriție. Nevoia de terapie nutrițională individuală este discutată într-o echipă interdisciplinară. Ulterior, terapia nutrițională este escaladată în etape în funcție de algoritm, în funcție de succes. Obiectivele individuale ale tratamentului sunt definite în funcție de gravitatea bolii.
Malnutriția este adesea rezultatul diferiților factori care se reunesc la pacienții cu boli cronice. Cu toate acestea, există și imagini clinice specifice care pot duce la o tulburare de resorbție în intestin și - dacă nu sunt tratate corespunzător - la malnutriție, cum ar fi sindromul intestinului scurt.
Sindromul intestinului scurt - un exemplu specific de malnutriție
Sindromul intestinului scurt descrie o formă de insuficiență intestinală care poate rezulta dintr-o scurtare relevantă a intestinului (de exemplu, postoperator). Potrivit Societății germane pentru medicină nutrițională (DGEM), insuficiența intestinală este definită ca incapacitatea de a menține echilibrul proteic, energetic, fluid și micronutrienți datorită capacității de resorbție a intestinului restrânsă. Pentru amploarea insuficienței intestinale, precum și pentru planificarea terapiei corespunzătoare, cât de mult restul intestinului este încă funcțional este crucial.
La om, absorbția substanțelor nutritive și a vitaminelor are loc aproape exclusiv în intestinul subțire (2/3 jejun, 1/3 ileon); în intestinul gros, apa este retrasă în principal din scaunul încă foarte lichid. După rezecția chirurgicală sau pierderea funcțională a intestinului subțire (de exemplu, datorită ischemiei tumorale sau intestinale), apare o lipsă de substanțe nutritive și apare deshidratarea - două complicații potențial fatale. De asemenea, pot apărea diaree chologenică, scaune grase cu pierderi de vitamine liposolubile, pietre la rinichi și osteoporoză. Lungimea intestinului subțire rămas după operație permite să se tragă concluzii cu privire la terapia nutrițională necesară. Dacă restul intestinului subțire are o lungime de 1 m și se păstrează continuitatea colonului, pacientul nu are de obicei nevoie de terapie de nutriție parenterală pe termen lung.
Perspectivă: rolul microbiomului și al transplanturilor de scaun ca opțiuni terapeutice?
Întregul nostru microbiom reprezintă aproximativ 1 kg din greutatea corporală și se află în întregul intestin, în primul rând în intestinul gros. Avem la fel de multe bacterii în intestine, pe cât corpul nostru are celule [8]. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că acestea joacă un rol major în dieta noastră. În timp ce rolul microbiomului în obezitate a fost bine studiat, există acum noi perspective interesante asupra malnutriției.
În științele agricole, pro și antibiotice au fost folosite de zeci de ani pentru a optimiza creșterea animalelor de fermă. Un studiu realizat de Smith și colab. [9] au examinat dezvoltarea greutății șoarecilor care au primit transplant de scaun de la gemeni malawi subnutriți în comparație cu șoarecii care au primit scaun de la parteneri gemeni cu greutate normală. S-a constatat că acei șoareci care au primit fecalele gemenei subnutriți au dezvoltat malnutriție în timp ce primeau aceeași dietă. Grupul de control cu fecale ale gemenilor ponderate la normă nu a dezvoltat malnutriție.
Blanton și colab. [10] a recunoscut, de asemenea, că adăugarea a cinci tulpini de bacterii la șoarecii subnutriți ar putea crește masa și greutatea musculară. Din aceasta se poate deduce că modificările în compoziția bacteriilor intestinale au o influență decisivă asupra stării noastre nutriționale.
Studiile efectuate pe oameni au arătat că la pacienții cu greutate normală, comparativ cu pacienții obezi și anorectici, există o schimbare a compoziției și diversității bacteriilor intestinale [11-15].
Așadar, utilizarea pro și antibiotice ar putea îmbunătăți și situația nutrițională a omului?
Acesta a fost obiectivul diferitelor studii randomizate controlate la copii [16-18]. Rezultatele au fost contradictorii și nu s-a putut observa niciun efect din utilizarea antibioticelor pentru a crește în greutate. Utilizarea Synbiotic 2000 Forte (o combinație de bacterii și prebiotice care promovează creșterea bacteriană) pentru terapia nutrițională nu a arătat niciun efect [19].
Dar ce zici de transplantul de scaun, care a avut deja succes în modelul de șoarece?
Dovezile transplantului de scaun pentru infecțiile reclomerate recurente și pentru tratamentul bolii Crohn au fost prezentate în diferite studii [20-22]. Terapia pentru boala de bază a dus, de asemenea, la o îmbunătățire a malnutriției și a creșterii în greutate.
În ceea ce privește terapia malnutriției în alte boli, datele clinice lipsesc până acum.
Chiar dacă situația studiului nu este clară până în prezent, microbiomul joacă cu siguranță un rol important în starea noastră nutrițională. Cât de exact acest fapt poate fi folosit terapeutic în viitor va fi, sperăm, arătat în studiile viitoare - suntem curioși!
concluzie pentru practică
• Mulți pacienți aflați în medii clinice prezintă un risc crescut de malnutriție. Screeningul sistematic este important pentru identificarea acestor pacienți.
• Trebuie căutate cauze tratabile și, dacă este cazul, trebuie stabilită o terapie nutrițională. Un algoritm de terapie poate fi de ajutor aici.
• În cazul tulburărilor specifice din intestin, de exemplu sindromul intestinului scurt, este importantă o înțelegere fiziopatologică pentru a iniția etapele terapeutice corecte. Lungimea rămasă a intestinului este de cea mai mare importanță prognostică.
• Noile date la animale și la oameni arată că este probabil ca microbiomul să joace un rol în malnutriție. Schimbarea microbiomului prin transplanturi de scaune direcționate și utilizarea pro și antibiotice sunt o posibilă abordare terapeutică interesantă nouă.
credite
Adresa de corespondenta
Prof. Dr. med. Philipp Schütz
Șef medicină generală internă și de urgență
Spitalul Cantonal Aarau AG
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau
philipp.schuetz [la] ksa.ch
literatură
1 câmpuri S și colab. Asocierea riscului nutrițional și a rezultatelor medicale adverse în diferite populații de pacienți medicali internați. Nutriție. 2015; 31 (11-12): 1385-93.
2 câmpuri S și colab. Descoperirea legăturii dintre malnutriție și rezultatele clinice adverse: Asocierea măsurilor acute și cronice de malnutriție cu biomarkeri de sânge din diferite state-fiziopatologice. Ann Nutr Metab. 2016; 68 (3): 164-72.
3 Villet S și colab. Impactul negativ al hrănirii hipocalorice și al echilibrului energetic asupra rezultatului clinic la pacienții cu terapie intensivă. Clin Nutr. 2005; 24 (4): 502-9.
4 Casaer MP, și colab. Nutriție parenterală timpurie versus tardivă la adulții bolnavi critici. N Engl J Med. 2011; 365 (6): 506-17.
5 Lim SL și colab. Malnutriția și impactul acesteia asupra costului spitalizării, durata șederii, readmisia și mortalitatea de 3 ani. Clin Nutr. 2012; 31 (3): 345-50.
6 Bounoure L și colab. Detectarea și tratamentul pacienților medicali internați cu sau cu risc de malnutriție: proceduri sugerate pe baza ghidurilor validate. Nutriție. 2016; 32 (7-8): 790-8.
7 Matarese LE. Nutriție și optimizarea fluidelor pentru pacienții cu sindrom de intestin scurt. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37 (2): 161-70.
8 Sender R, Fuchs S, Milo R. Suntem cu adevărat depășite numeric? Revizuirea raportului dintre celulele bacteriene și celulele gazdă la oameni. Celula. 2016; 164 (3): 337-40.
9 Smith MI și colab. Microbiomi buni ai perechilor gemene malawiene discordante pentru kwashiorkor. Ştiinţă. 2013; 339 (6119): 548-54.
10 Blanton LV și colab. Bacterii intestinale care previn afectarea creșterii transmise de microbiota copiilor subnutriți. Ştiinţă. 2016; 351 (6275).
11 Genton L, Cani PD, Schrenzel J. Modificări ale barierei intestinale și ale microbiotei intestinale în limitarea alimentelor, privarea de alimente și risipa de proteine-energie. Clin Nutr. 2015; 34 (3): 341-9.
12 Tremaroli V, Kovatcheva-Datchary P, Backhed F. Un rol pentru microbiota intestinală în recoltarea energiei? Bine. 2010; 59 (12): 1589-90.
13 Ley RE, și colab. Ecologie microbiană: microbi intestinali umani asociați cu obezitatea. Natură. 2006; 444 (7122): 1022-3.
14 Turnbaugh PJ și colab. Un microbiom intestinal asociat obezității cu o capacitate crescută de recoltare a energiei. Natură. 2006; 444 (7122): 1027-31.
15 Gordon JI și colab. Microbiota intestinului uman și subnutriția. Sci Transl Med. 2012; 4 (137): 137ps12.
16 Berkley JA și colab. Profilaxia zilnică de co-trimoxazol pentru prevenirea mortalității la copiii cu malnutriție acută severă complicată: un studiu multicentric, dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Lancet Glob Health. 2016; 4 (7): e464–73.
17 Trehan I și colab. Antibioticele ca parte a managementului malnutriției acute severe. N Engl J Med. 2013; 368 (5): 425-35.
18 Isanaka S și colab. Amoxicilină de rutină pentru malnutriție acută severă necomplicată la copii. N Engl J Med. 2016; 374 (5): 444-53.
19 Kerac M și colab. Probiotice și prebiotice pentru malnutriție acută severă (studiu PRONUT): un studiu controlat randomizat cu eficacitate dublu-orb în Malawi. Lancet. 2009; 374 (9684): 136-44.
20 Cui B și colab. Transplantul de microbiote fecale prin intestinul mediu pentru boala Crohn refractară: rezultate ale testelor de siguranță, fezabilitate și eficacitate. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 30 (1): 51-8.
21 Ehlermann P, Dosch AO, Katus HA. Transfer fecal al donatorului pentru diareea recurentă asociată cu Clostridium difficile în transplantul de inimă. J Transplant pulmonar cardiac. 2014; 33 (5): 551-3.
22 Alang N, Kelly CR. Creșterea în greutate după transplantul de microbiote fecale. Deschideți Forumul Infect Dis. 2015; 2 (1): ofv004
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/