Îngrijire primară și spitalicească - Antiepileptice informații utile pentru medici
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01804
Publicație: 26.09.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (18): 321-324
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Service de neurologie, département des neurosciences cliniques, CHUV și Université de Lausanne, Lausanne
Există câteva puncte importante de luat în considerare atunci când alegeți terapia antiepileptică, care sunt discutate aici în acest articol.
introducere
Se face adesea o distincție între generația mai veche de medicamente antiepileptice (fenobarbital, fenitoină, carbamazepină și valproat sunt încă utilizate în prezent) și generația mai nouă (în special lamotrigină, levetiracetam, pregabalină, topiramat și zonisamidă). Principalele diferențe dintre aceste două grupuri în noua generație de medicamente sunt tendința mai mică de a interacționa cu alte medicamente și tolerabilitatea lor mai bună (mai puține efecte nedorite). Este important de reținut că eficacitatea nu diferă, dar că tolerabilitatea mai bună a noii generații de ingrediente active în practică înseamnă că pacienții încetează să le mai folosească.
Alegerea medicamentului anti-epileptic
| Tabelul 1: (cu ajustări conform [5]): Principalele caracteristici ale celor mai frecvente medicamente antiepileptice în prezent. | ||||||
| Ingredientul activ și denumirea comercială a medicamentului original | indicaţie | Eliminare (ajustarea dozei în caz de insuficiență severă) | Farmacocinetica | Benefic pentru: | Pentru a evita cu: | Efecte nedorite specifice |
| Valproate (Depakine chrono ®) | Epilepsie generalizată și focală | ficat | Inhibare puternică a CYP2C9 (de exemplu acenocumarol, Sintrom) [10] | depresie anorexie migrenă | Obezitatea tremur Femei tinere | Creștere în greutate Hiperamonemia Sindromul ovarian polichistic Teratogenitate |
| Carbamazepina (Tegretol CR ®) | Epilepsie focală | ficat | Inducție enzimatică puternică | depresie nevralgie | Obezitatea osteoporoză | SIADH Reacții cutanate severe |
| Gabapentina (Neurontin ®) | Epilepsie focală | rinichi | Risc redus de interacțiune | Tulburări de somn de anxietate nevralgie tremur | Obezitatea | Sedare |
| Lamotrigină (Lamictal ®) | Epilepsie generalizată și focală | ficat | Metabolism inductibil (de exemplu, prin contraceptive) | depresie Femei tinere Pacient vârstnic | Insomnie | Reacții cutanate severe |
| Topiramat (Topamax ®) | Epilepsie generalizată și focală | Rinichi> ficat | Inducător și inhibitor slab | Obezitatea migrenă tremur | depresie anorexie Contraceptive orale (> 200 mg/zi) | anorexie Nefrolitiaza Parestezii Tulburari psihiatrice |
| Oxcarbazepină (Trileptal ®) | Epilepsie focală | ficat | Inducție puternică a CYP3A4 | depresie | Contraceptive orale osteoporoză | SIADH |
| Levetiracetam (Keppra ®) | Epilepsie generalizată și focală | rinichi | Risc redus de interacțiune | Femei tinere | depresie anxietate | Tulburari psihiatrice |
| Pregabalin (Lyrica ®) | Epilepsie focală | rinichi | Risc redus de interacțiune | anxietate Probleme cu somnul nevralgie tremur Sindromul picioarelor nelinistite | Obezitatea | Sedare Edem |
| Zonisamida (Zonegran ®) | Epilepsie generalizată și focală | Rinichi> ficat | Metabolismul inductibil Timp de înjumătățire> 48 h | Obezitatea | anorexie | anorexie Nefrolitiaza Parestezii Tulburari psihiatrice |
| Lacosamidă (Vimpat ®) | Epilepsie focală | Rinichi> ficat | Risc redus de interacțiune | - | - | Rar aritmii |
| Perampanel (Fycompa ®) | Epilepsie generalizată și focală | ficat | Timp de înjumătățire> 48 h | - | - | Sedare |
Întrebări practice despre prescriere și tratament ulterior
Probabilitatea unui răspuns complet (fără alte crize) la prima terapie este în general de aproximativ 50%. Cu fiecare ingredient activ suplimentar utilizat, această probabilitate scade și un răspuns devine foarte puțin probabil după patru până la cinci încercări de terapie. În cazul eșecului primei linii de terapie, se utilizează adesea o combinație de medicamente antiepileptice. În practică, dacă două până la trei medicamente (25% din epilepsie) eșuează, tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare dacă epilepsia continuă să provoace afectarea permanentă. Tratamentul este considerat eficient dacă pacientul nu are o criză timp de un an sau, în cazul în care convulsiile nu au fost frecvente, pentru intervalul de criză triplă; aceste intervale reflectă o modificare a activității bolii care nu este cauzată de o simplă fluctuație a frecvenței convulsiilor.
Alte efecte nedorite care sunt frecvent observate sunt ataxia și diplopia (de obicei la doze mari), un risc crescut de reacții alergice la nivelul pielii, creșterea în greutate (valproat, pregabablin, carbamazepină) sau scăderea în greutate (topiramat, zonisamidă). Medicamentele antiepileptice pot avea, de asemenea, efecte nedorite pe termen lung. Carbamazepina și oxcarbazepina pot fi asociate cu sindromul Schwartz-Bartter (SIADH); Nivelurile de sodiu de până la 128 mmol/l pot fi tolerate fără ca terapia să fie ajustată. În cazul substanțelor active care sunt metabolizate prin ficat, pot apărea și modificări ale valorilor ficatului: valori de până la trei ori mai mari decât valoarea normală nu sunt mai puțin frecvente și de obicei nu au efecte. Unele medicamente care au un efect inductor enzimatic pot crește concentrația factorilor de risc cardiovascular (cum ar fi cei ai lipidelor). În plus, medicamentele antiepileptice pot determina o scădere a densității osoase pe termen (foarte) lung (ani până la decenii), ceea ce poate duce la osteoporoză.
Măsurarea nivelului medicamentului nu prezintă niciun avantaj pentru majoritatea medicamentelor antiepileptice. Acest lucru se poate explica printr-o corelație scăzută între efectul clinic și concentrația sanguină; valorile de laborator sunt date mai degrabă ca referință decât ca intervale terapeutice. Cu toate acestea, verificarea valorilor sanguine poate fi utilă în unele situații [7]: dacă tratamentul nu funcționează (aderență?), Dacă se suspectează toxicități, dacă sunt posibile interacțiuni cu alte substanțe active și pentru a monitoriza sarcina. Dacă nu există nicio corelație între nivelul medicamentului și efectul clinic, valorile sanguine trebuie interpretate cu precauție: concentrațiile de levetiracetam, de exemplu, sunt adesea măsurate la pacienții care sunt cu mult peste intervalul de referință, deși tratamentul este bine tolerat.
Femeile aflate la vârsta fertilă
concluzie
• Medicamentele anti-epileptice nou dezvoltate nu sunt mai eficiente, dar sunt mai ușor de utilizat. Acestea prezintă mai puține interacțiuni și sunt mai bine tolerate.
• Situația individuală a pacientului are o influență puternică asupra alegerii medicamentului antiepileptic.
• Valproatul ar trebui să fie ultimul medicament ales pentru femeile aflate la vârsta fertilă.
• Monitorizarea nivelurilor de medicamente nu este necesară în mod obișnuit.
• Alăptarea trebuie recomandată femeilor care iau medicamente antiepileptice.