Înlocuirea percutană a valvei aortice - Swiss Medical Journal
rezumat
După mai bine de zece ani de dezvoltare, A. Cribier a efectuat în 2002 prima înlocuire percutană a valvei aortice, o intervenție „curativă” în caz de stenoză aortică severă, care reprezintă o alternativă la intervenția chirurgicală pentru pacienții cu risc chirurgical ridicat. În scurt timp, am văzut o îmbunătățire a echipamentului și o simplificare a procedurii, care se practică în prezent ca o adevărată intervenție percutanată în majoritatea centrelor. Două dispozitive (sistemul CoreValve Revalving, Edwards SAPIEN) beneficiază de o experiență de peste 1500 de cazuri fiecare. Recent, alte sisteme au avut prima lor implantare clinică. Selecția pacientului rămâne esențială și, deși această tehnică stârnește mult entuziasm, chirurgia convențională rămâne terapia de alegere la sfârșitul anului 2008.
Introducere
Stenoza aortică calcificată este cea mai frecventă boală a valvei cardiace din lumea occidentală și se preconizează că prevalența acesteia va crește odată cu îmbătrânirea populației. Se estimează că 4,6% dintre adulții cu vârsta peste 75 de ani au stenoză aortică moderată până la severă, care progresează în mod natural rapid la apariția simptomelor. 1,2 Din punct de vedere terapeutic, înlocuirea valvei aortice chirurgicale (AVR) este tratamentul de elecție, totuși există o categorie de pacienți cu risc chirurgical ridicat pentru care AVR percutanat, numit și AVR de cateter, reprezintă o alternativă atractivă. În prezent, peste 4000 de pacienți au putut beneficia de această tehnică în întreaga lume. Obiectivul acestui articol este de a actualiza informațiile raportate în 2007 în același jurnal 3, parcurgând în același timp elementele esențiale pentru practicant în ceea ce privește AVR percutanat.
Înlocuirea percutană a valvei aortice
Dispozitive diferite
De la primul RVA percutanat efectuat de A. Cribier în aprilie 2002 la Rouen 4 pentru a trata un pacient cu șoc cardiogen respins de chirurgi, a existat o îmbunătățire tehnologică rapidă și o simplificare a procedurii.
Două dispozitive au reușit să acumuleze o experiență clinică semnificativă și au primit certificatul european de conformitate (marca CE), sinonim cu marketingul pentru Europa. Acestea sunt sistemul CoreValve (marca CE, aprilie 2007) și supapa Edwards SAPIEN (marca CE, august 2007). Recent, alte sisteme (Tabelul 1) au avut prima lor implantare clinică.
Diferite proteze valvulare utilizate deja la bărbați în afară de valva Edwards SAPIEN și CoreValve
Valvă Edwards SAPIEN
Aceasta este următoarea generație a supapei implantabile expandabile cu balon Cribier-Edwards, montată pe un stent din oțel inoxidabil. Supapa Edwards SAPIEN THV (Figura 1) este realizată din pericard bovin tratat și necesită accesuri vasculare de 22 franceze (Fr) (supapă de 23 mm) sau 24 Fr (supapă de 26 mm). O angiografie coronariană se face în mod convențional cu 6 Fr (1 Fr = 0,33 mm). Această supapă poate fi, de asemenea, implantată transapical folosind un cateter de 26 Fr (inițial 33 Fr) introdus prin mini-toracotomie opus vârfului cardiac. Ne așteptăm în curând la supape de 18 și 29 mm. În scurt timp, dimensiunea introductorului ar trebui să scadă și cu 3 până la 5 Fr.
Sistem de revalorizare CoreValve
CoreValve este un dispozitiv auto-expandabil, parțial repoziționabil, pentru care dimensiunea accesului a fost redusă rapid de la 25 Fr în timpul primei implantări în iulie 2004 la 21 Fr apoi 18 Fr din Mai 2006. Valva include trei pliante de pericard (Figura 1 ) suturat într-un cadru de nitinol lung de 55 mm împărțit în trei părți. Partea inferioară generează o forță radială mare pentru a zdrobi straturile native. Partea centrală conține valva și prin forma sa convexo-concavă evită ostia coronariană. Partea superioară este utilizată pentru a menține orientarea sistemului. Calibrul acestei supape ar trebui redus în curând la 16 Fr. Poate fi implantat și pe calea transapicală.
Selectarea pacientului
Disponibil online la http: //66.89.1 12.1 10/STSWebRiskCalc261/Exemplu de pacient în vârstă de 90 de ani (1,53 cm pentru 72 kg) care suferă de stenoză aortică severă cu o creatinină de 120 µ.mol/1 (creatinină clearance-ul de 19 ml/l), o fracție de ejecție a ventriculului stâng de 50% și hipertensiune arterială pulmonară măsurată invaziv la 65 mmHg. Ecografia relevă insuficiență mitrală moderată, precum și insuficiență insuficientă aortică. Funcțiile pulmonare susțin diagnosticul bolii pulmonare obstructive cronice moderate.
Rămâne de stabilit dacă pacientul este accesibil din punct de vedere tehnic percutanat (Tabelul 2). Unele limitări depind de tipul supapei utilizate, iar altele sunt comune pentru diferite dispozitive. Acest pas este crucial pentru succesul procedurii. Include evaluarea angiografică a axelor vasculare, a inelului aortic, aortei ascendente și a arterelor coronare. Măsurarea dimensiunii inelului poate varia semnificativ în funcție de imagistica aleasă (ultrasunete transtoracică (TTE), aortografie, scanare CT, rezonanță magnetică). În prezent nu există standard de aur. Cu toate acestea, se recomandă efectuarea a cel puțin unei TTE și a aortografiei. 7 ETT asigură de obicei că diametrul inelului la introducerea pliantelor depășește 18 sau 20 mm, valoarea minimă necesară respectiv pentru supapa Edwards și CoreValve (figura 3).
Contraindicații pentru intervenția chirurgicală de înlocuire a valvei aortice percutanate
În timpul acestui proces de selecție, cardiologii și chirurgii trebuie să lucreze în echipă în timp ce implică anesteziști și radiologi pentru a optimiza selecția pacienților.
Tehnica implantării
Tehnica sistemului CoreValve a evoluat rapid într-o procedură pur percutanată sub anestezie locală cu sedare și fără suport cardiac sau incizie chirurgicală. O valvuloplastie cu balon se efectuează înainte de a declanșa valva protetică treptat sub control angiografic cu injecții iterative pentru a confirma poziționarea corectă (Figura 4). Tensiunea arterială rămâne de obicei stabilă în timpul desfășurării, ceea ce nu exclude menținerea debitului cardiac. Există un stimulator cardiac temporar pentru blocul atrioventricular (AVB) în timpul implantării. Apoi, sistemul de închidere Prostar, instalat la începutul procedurii, este pur și simplu legat de închiderea punctului de acces femural. Timpii median pentru implantarea valvei și întreaga procedură sunt de 8 și respectiv 120 de minute, în registrul european al 646 de pacienți. 8