Mai întâi, steatoza hepatică grasă, apoi se poate transforma în ciroză
La pacienții obezi, aproximativ 75% trebuie să se aștepte la ficat gras și zece până la 30% au hepatită hepatică grasă nealcoolică (NASH), potrivit lectorului primar Dr. Christian Datz, șeful secției interne a spitalului Oberndorf de lângă Salzburg. Deși NASH este progresiv și poate duce la moartea pacientului, boala nu este luată în prezent foarte în serios. Așa a spus Datz într-un interviu cu Dr. Peter Wallner din săptămânalul austriac „Săptămâna medicilor”.
Publicat: 15 decembrie 2005, 8:00 a.m.
În ficatul gras există o acumulare de trigliceride în hepatocite. Dacă conținutul de grăsime al ficatului este mai mare de cinci la sută, dar mai mic de 33 la sută, este vorba despre steatoză ușoară. Cu un conținut de grăsime de până la 66 la sută, se vorbește despre steatoză moderată și mai mare decât cea de steatoză de înaltă calitate.
Acum există un nou sistem de notare pentru evenimentele complexe ale hepatitei hepatice grase - balonarea celulelor hepatice, infiltratul de celule mixte (granulocite și limfocite de neutrofile), corpuri Mallory și fibroză de grade diferite. Acest lucru a fost publicat recent recent, dar nu a fost încă validat în studii mai ample.
„Săptămâna medicilor”: Care sunt cele mai frecvente cauze ale bolii hepatice grase nealcoolice?
Datz: La fiecare pacient, etiologia bolii hepatice grase nealcoolice (NASH) nu este de obicei cunoscută. În orice caz, NASH este cea mai frecventă cauză a valorilor hepatice anormale. Factorii de risc sunt în primul rând sindromul metabolic, rezistența la insulină, anumite medicamente precum estrogeni sintetici, amiodaronă, tamoxifen sau steroizi, nutriție parenterală pe termen lung, reducere prea rapidă a greutății și bacteriene. Colonizarea incorectă a intestinului subțire.
Chimicalele la locul de muncă (petrochimice) pot juca, de asemenea, un rol, așa cum a arătat un studiu brazilian publicat în „Ficatul” în 1999. Când muncitorii petrochimici au fost mutați de la locul lor de muncă inițial la administrare, acest lucru a avut un impact pozitiv asupra bolii lor hepatice grase.
„Săptămâna medicilor”: Cum poate pierde în greutate prea repede o boală hepatică grasă?
Datz: Pe de o parte, atunci când slăbește, acizii grași liberi sunt mobilizați din grăsimea viscerală, care au un efect toxic direct asupra ficatului. În metodele mai vechi de reducere a greutății chirurgicale, acesta ar putea juca, de asemenea, rolul în care permeabilitatea mucoasei crește în buclele intestinale subțiri dezactivate și toxinele sunt mai ușor introduse în circulația portalului.
„Săptămâna medicilor”: Este adevărat că copiii suferă din ce în ce mai mult de boli ale ficatului gras?
Datz: Da, odată cu creșterea prevalenței obezității la copii, crește și numărul copiilor cu această boală hepatică.
„Săptămâna medicilor”: Ce căi patogenetice folosește obezitatea pentru a duce la dezvoltarea bolilor hepatice grase?
Datz: În sine, boala hepatică grasă se bazează pe un model cu mai multe lovituri: prima lovitură este steatoza simplă, a doua „lovitură” apare datorită diferiților factori, cum ar fi rezistența la insulină, producția anormală de citokine, peroxidarea lipidelor sau absorbția intestinală crescută a toxinelor.
De altfel, femeile obeze se confruntă cu o creștere a producției și absorbției endogene de etanol, ceea ce poate afecta suplimentar ficatul.
Grăsimea abdominală este o sursă importantă de substanțe inflamatorii, cum ar fi TNF-alfa sau interleukinele. IL-8 promovează puternic chimiotaxia neutrofilelor și crește, de asemenea, peroxidarea membranelor lipidice, ceea ce duce la deteriorarea celulelor hepatice. Distribuția țesutului adipos influențează, de asemenea, reglarea sintezei adiponectinei, cel mai important antagonist al TNF-alfa.
Pe lângă adiponectină, adipocitele produc alte adipokine precum leptina și rezistina, precum și angiotensinogen și noradrenalină. Un dezechilibru în formarea adipokinelor joacă un rol decisiv în rezistența la insulină hepatică, care la rândul său crește riscul de boli ale ficatului gras.
Leptina activează celulele stelate hepatice și astfel promovează sinteza colagenului. Acizii grași liberi afectează mitocondriile și cresc beta-oxidarea peroxizomilor. Fibroneogeneza este stimulată de stresul oxidativ.
„Săptămâna medicilor”: Cât de frecventă este boala hepatică grasă?
Datz: Aici trebuie făcută o distincție clară între un ficat gras simplu și un NASH posibil progresiv cu evenimente inflamatorii și uneori și fibroase.
Ficatul gras se găsește în aproximativ 15-25% din populația generală și NASH în aproximativ 3%. Cu toate acestea, aceasta nu este o epidemiologie „curată”, deoarece numerele nu se bazează pe date histologice. La pacienții obezi, boala ficatului gras poate fi de așteptat în aproximativ 75 la sută și NASH în zece până la 30 la sută.
„Săptămâna medicilor”: Care este procentul pacienților la care boala ficatului gras provoacă simptome?
Datz: În funcție de studiu, 50 până la 100% dintre pacienți sunt asimptomatici. Simptomele în sine sunt necaracteristice: oboseală, senzație de presiune în abdomenul superior drept și performanță redusă. Senzația de presiune se datorează în principal hepatomegaliei, care se găsește în 30 până la 75 la sută din cazuri.
„Săptămâna medicilor”: Ce opțiuni terapeutice există?
Datz: Cel mai important lucru este să-ți schimbi obiceiurile alimentare și să slăbești. În mod interesant, există date relativ puține despre acest lucru, dar acestea arată în mod clar că măsurile menționate au un succes extrem - și la nivel histologic. Pe de altă parte, nu există date adecvate pentru pierderea în greutate indusă de medicamente. Timp de mulți ani, acidul ursodeoxicolic a fost considerat o mare speranță, dar un studiu publicat în „Hepatologie” anul trecut a diminuat euforia.
În cazul diverticulilor duodenali cu creștere excesivă a bacteriilor, există rapoarte de cazuri de reușite prin antibioterapie. Este interesant faptul că la pacienții cu boală celiacă cu valori hepatice crescute și semne sonografice ale ficatului gras aceste modificări regresează din nou sub o dietă adecvată.
Metformina și glitazona sunt, de asemenea, eficiente. Din punctul meu de vedere, glitazonele reprezintă medicamentele viitorului pentru tratamentul bolilor de ficat gras. În prezent, însă, nu sunt disponibile date din studii randomizate de mari dimensiuni, deci nu au fost încă aprobate pentru această indicație. Cu toate acestea, aș spune că pentru un diabetic cu NASH, glitazona este deja mijlocul de alegere astăzi.
Tratamentul cu un inhibitor al TNF-alfa este în prezent dificil de justificat și sunt disponibile prea puține date despre pentoxifilină.
Utilizarea adiponectinei recombinante este o abordare foarte interesantă, dar această formă de terapie nu este încă stabilită. În acele cazuri în care ficatul gras se datorează medicației, tratamentul trebuie să-l oprească.
Interviul nelimitat cu lectorul primar Dr. Christian Datz a apărut pentru prima dată în săptămânalul austriac „Săptămâna medicilor” din 8 septembrie, pagina 44.