Managementul ambulatoriu al neutropeniei febrile cu risc scăzut de complicații fictive sau
rezumat
Introducere
Chimioterapia la pacienții cu cancer poate fi complicată de neutropenie. Riscul unei complicații infecțioase în acest timp depinde de durata neutropeniei, precum și de severitatea acesteia. 1,2 Este mai mare de 90% la pacienții neutropenici tratați pentru leucemie acută și de ordinul a 50% la pacienții neutropenici cu tumoră solidă sau limfom. 3 Cu toate acestea, riscul de neutropenie febrilă pentru un anumit regim citotoxic este dificil de evaluat, toleranța individuală a pacienților fiind foarte variabilă, iar datele din literatură deseori incomplete.
Până la sfârșitul anilor 1960, infecțiile asociate cu neutropenia erau asociate cu mortalitate ridicată (50-75%). 4,5 Schimpff a demonstrat că inițierea empirică a tratamentului cu antibiotice la momentul apariției febrei a redus semnificativ mortalitatea infecțioasă. 4 În zilele noastre, este de 3-5% în studiile recente efectuate în principal la pacienții cu leucemie. 6,7 Administrarea de antibioterapie intravenoasă cu spectru larg într-un spital este în continuare abordarea standard pentru gestionarea pacienților cu risc neutru febril cu risc înalt. O mai bună cunoaștere a răspunsului clinic la terapia cu antibiotice și evoluția neutropeniei febrile a făcut posibilă simplificarea regimurilor de tratament până la luarea în considerare a tratamentului ambulatoriu la anumiți pacienți. Acest lucru ar putea fi luat în considerare atâta timp cât medicul a evaluat riscul de complicații legate de neutropenia febrilă și posibilitatea tratamentului oral. În plus, trebuie evaluate alte criterii non-medicale, cum ar fi prezența unui cerc familial adecvat, distanța față de spital sau respectarea tratamentului.
Acest articol trece în revistă managementul pacienților neutropenici febrili și se concentrează în special pe pacienții cu neutropenie pe termen scurt, de obicei mai puțin de 7-10 zile, după cum se observă la pacienții cu tumoare solidă sau limfom d '. Posibilitatea gestionării la domiciliu a stării febrile este discutată în lumina datelor recente din literatura de specialitate.
Definiții
Neutropenia este definită de un număr absolut de neutrofile circulante mai mici de 1000 celule/mm 3. Riscul de infecție crește semnificativ sub un număr de 500 celule/mm 3 și este foarte mare atunci când neutrofilele sunt mai mici de 100 celule/mm 3. 1 Riscul de infecție este semnificativ mai mare dacă neutropenia durează mai mult de 7-10 zile. 8
Starea febrilă la pacientul neutropenic este definită ca o temperatură axilară sau orală> = 38,3 ° C o dată sau> = 38,0 ° C de două ori într-un interval de cel puțin o oră. 8
Tipul infecțiilor în neutropenie
Etiologiile stării febrile pot fi clasificate în patru grupe în funcție de documentația lor: infecție documentată microbiologic cu bacteremie, infecție documentată microbiologic fără bacteremie, infecție documentată clinic și infecție probabilă fără documentare (febră de origine nedeterminată). În ceea ce privește bacteremia, agenții patogeni cel mai frecvent găsiți sunt stafilococii negativi coagulazici, streptococii viridani și Escherichia coli. Mai rar, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Enterobacter spp. sau Pseudomonas aeruginosa. 9 Infecțiile documentate microbiologic fără bacteremie, în principal infecții ale tractului urinar sau infecții ale pielii, reprezintă doar o minoritate de episoade febrile la pacientul neutropenic. Infecțiile documentate clinic constau în principal din mucozită orofaringiană severă, infecții bronhopulmonare, gastro-intestinale, sinuzite sau infecții cu cateter. În cele din urmă, în aproximativ jumătate până la două treimi din cazuri, febra este singurul semn al infecției.
Distribuția tipurilor de infecție variază în funcție de boala de bază și de durata neutropeniei. Cherpillod a analizat 353 de episoade de neutropenie febrilă la pacienți, urmate la consultarea Centrului de Oncologie Multidisciplinară de la CHUV: 12% din episoade au fost cauzate de bacteremie, 8% de infecții documentate microbiologic fără bacteremie, 16% de infecții clinice. % a rămas FUO (infecții probabile). 3 Această distribuție a fost similară cu cea observată într-un studiu recent multicentric european la pacienții cu tumori solide sau limfom (Fig. 1). 10
Managementul diagnosticului pacientului neutropen febril
Primul element al managementului este detectarea neutropeniei. Neutropenia trebuie suspectată la orice pacient care a primit chimioterapie în decurs de 2-3 săptămâni de la debutul unei stări febrile și trebuie căutată printr-o hemoleucogramă cu un număr de globule albe.
Apariția unei stări febrile la un pacient neutropenic necesită un examen clinic complet. Absența celulelor albe din sânge afectează răspunsul inflamator al organismului prin reducerea semnelor precum eritemul, căldura locală, secrețiile sau formarea
a puroiului și în consecință a manifestărilor
infecție clinică și radiologică.
locurile cele mai frecvent identificate de infecție sunt gura, faringele, tractul
tractul gastrointestinal, plămânii, pliurile cutanate (axile, pliurile inghinale, pli intergluteal, perineu) și anus. Punctele de intrare ale cateterului și punctele de puncție trebuie examinate cu atenție. Starea clinică uneori nu face posibilă distingerea semnelor legate de o infecție de cele legate de toxicitatea chimioterapiei, de exemplu în timpul mucozitei orale sau digestive.
Colectarea a două perechi de sticle de hemocultură (o pereche: o sticlă aerobă plus o sticlă anaerobă) este recomandată pacienților neutropenici febrili din cauza probabilității mari de bacteremie. Această metodă de eșantionare face posibilă creșterea sensibilității și interpretarea corectă a unui rezultat pozitiv pentru microorganismele care colonizează pielea, cum ar fi stafilococi negativi coagulazici, propionibacterii sau difteroidi. 8 Urocultura de rutină este de asemenea justificată, bacteriuria fiind observată în aproximativ 5% din episoadele febrile. În plus, orice sit clinic suspect trebuie să facă obiectul unei probe microbiologice adecvate. De exemplu, orice leziune cutanată suspectă trebuie aspirată sau biopsiată pentru cultură și examinare histologică.
Deoarece simptomele și semnele clinice ale pneumoniei sunt adesea foarte discrete sau chiar absente atunci când se dezvoltă febra, este necesară o radiografie toracică. Deoarece infecțiile pulmonare sunt adesea asociate cu un prognostic nefavorabil, investigația și planul de tratament pot fi puternic influențate de detectarea precoce a infiltratului pulmonar. 11