Managementul medical al pacienților cu transplant renal după primul an
rezumat
Beneficiarii de transplant renal sunt o populație ambulatorie în creștere. Urmărirea medicală după primul an post-transplant necesită colaborarea între centrele de transplant, medicii curatori și nefrologii instalați. Deși transplantul de rinichi este tratamentul de alegere pentru gestionarea bolii în stadiul final, supraviețuirea pe termen lung a pacientului și a grefei nu s-a îmbunătățit. Mortalitatea pacienților rămâne mai mare decât cea a populației generale datorită unei incidențe ridicate a bolilor cardiovasculare, a infecțiilor și tumorilor legate de debutul progresiv al insuficienței renale cronice și consecințele acesteia, precum și de tratamentul imunosupresor. Vom detalia aici îngrijirea optimă pe care acești pacienți o necesită la distanță de transplant.
Introducere
Datorită avantajelor sale în ceea ce privește calitatea vieții și supraviețuirea pacientului, precum și costurile financiare, transplantul de rinichi a devenit tratamentul de alegere pentru boala renală în stadiu final. 1 În prezent, se estimează că aproximativ 30-40% dintre pacienții aflați în dializă cronică vor beneficia probabil de un transplant de rinichi. Progresele în domeniul imunosupresiei și scăderea secundară a incidenței respingerii acute la un an (în medie 15%), precum și o mai bună gestionare postoperatorie au permis o creștere a supraviețuirii grefei la un an pe termen scurt. Cu toate acestea, supraviețuirea pe termen lung a transplantului de rinichi și a pacientului nu a variat. Datele recente arată o legătură directă între disfuncția cronică a grefei și mortalitatea cardiovasculară și între pierderea grefei și supraviețuirea pacientului. Astfel, bolile cardiovasculare, infecțiile și tumorile sunt factori de risc care reduc supraviețuirea pe termen lung a pacientului și, indirect, supraviețuirea grefei. Gestionarea lor nu poate fi responsabilitatea centrelor de transplant numai, ci ar necesita colaborarea cu medicii practicanți și nefrologii instalați. 2
Ceea ce tindem să uităm este că primitorii de transplant renal nu sunt întotdeauna „vindecați” de insuficiența renală, constituind astfel un grup special de pacienți cu afecțiuni renale cronice. Din punct de vedere al prevalenței, se estimează că 60% prezintă insuficiență renală cronică (CKD) în stadiul 2 sau 3 (clearance între 30 și 89 ml/min). 3 În plus, și din multe motive care vor fi detaliate mai jos, pierderea funcției unui transplant de rinichi are loc treptat (în medie între 1,4 și 2,4 ml/min/an). Astfel, în funcție de clearance-ul creatininei, pacienții cu transplant renal sunt considerați, de asemenea, pacienți cu CRF și ar trebui tratați ca atare. La aceștia, ca și la pacienții cu insuficiență renală în dializă, bolile cardiovasculare rămân principala cauză de deces, făcând controlul factorilor de risc clasici și neclasici cruciale.
Scopul acestei revizuiri este de a descrie punctele specifice care trebuie monitorizate și tratate ambulator la pacienții cu transplant renal după primul an după transplant, cu scopul de a îmbunătăți atât supraviețuirea pacientului, cât și supraviețuirea grefei.
Funcția renală și proteinuria
Scăderea funcției renale și prezența proteinuriei la pacienții cu transplant sunt factori de risc independenți pentru scăderea grefei și supraviețuirea pacientului, în special în raport cu creșterea mortalității cardiovasculare. 4 Prin urmare, este esențial să monitorizați periodic acești parametri. După doi ani după transplant, controalele sunt repartizate, dar trebuie să aibă loc cel puțin o dată la trei până la patru luni: creatinină plasmatică sau estimare mai precisă a stadiului insuficienței renale prin calcularea clearance-ului creatininei prin formula Cockcroft sau MDRD www. kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm), proteinurie (înlocuitor raport proteină/creatinină de încredere pentru proteinurie 24 de ore, sedimente de urină și microalbuminurie anual).
Factori de risc pentru dezvoltarea bolii renale cronice alogrefei
Proteinuria cu debut recent, cu sau fără microhematurie, ar trebui investigată pentru o cauză tratabilă. Ca atare, prezența proteinuriei este un factor de prognostic slab nu numai pentru supraviețuirea grefei, ci și pentru supraviețuirea pacientului. 6 Prin urmare, este crucial să corectăm cauza sau, dacă acest lucru se dovedește imposibil, să o menținem la mai puțin de 0,5 g/zi prin introducerea unui tratament anti-proteinuric nefroprotector, un inhibitor al enzimei de conversie (ACEI) și/sau blocant al receptorilor angiotensinei. (AT2). Demonstrația recentă a expresiei receptorului mineralocorticoid la nivel de podocite a favorizat utilizarea spironolactonei ca tratament antiproteinuric în combinație cu inhibitori ECA și AT2.