Managementul medico-chirurgical al artritei septice - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Artrita septică este o urgență medicală care poate fi dificil de diagnosticat. Incidența sa în Europa este de 2-10/100.000 de persoane/an. 1,2 Cu 10-15% mortalitate și morbiditate semnificativă, este necesară o gestionare timpurie. 3 Infecția este hematogenă, traumatică prin inoculare directă sau iatrogenă. 2
Implicarea este monoarticulară în 80% din cazuri, afectând în principal genunchiul, șoldul sau umărul, dar alte articulații pot fi afectate. 4 Infecția poliarticulară, observată în principal la pacienții imunosupresați, rămâne o entitate rară. Diagnosticul artritei septice se bazează pe o suspiciune clinică a prezenței uneia sau mai multor articulații eritematoase și dureroase cu o limitare funcțională, confirmată de detectarea agentului patogen: bacterii, ciuperci/drojdie sau micobacterii în lichidul articular. Starea febrilă, care poate fi observată și în artropatiile microcristaline, în special în pseudogut, este prezentă doar în 50% din cazuri și frisoane în 19%. 4 Microorganismele bacteriene implicate sunt în 50% din cazuri Staphylococcus aureus, în 20% în principal streptococul grupului A (Streptococcus pyogenes), urmat de grupurile B, C, F și G. Bacteriile gram negative sunt responsabile de 5 până la 10% din artrita septică și tind să afecteze pacientul vârstnic. 4 În cele din urmă, infecțiile atipice legate de gonococ sau tuberculoză sunt rare. În ceea ce privește infecțiile fungice, acestea sunt observate în principal la pacientul imunosupresat.
Cultura lichidului articular are o sensibilitate de 66-95% în artrita non-gonococică, dar este de doar 25-50% în aceasta din urmă. Pata Gram, pe care o obținem mai întâi, este foarte specifică, dar nu foarte sensibilă: 15 până la 40% 5, întărind importanța judecății clinice în stabilirea diagnosticului. La fel, prezența cristalelor la analiza citopatică a fluidului articular nu exclude artrita septică. Deși aspecific, un sindrom inflamator este de obicei prezent, cu o rată crescută de sedimentare, proteina C reactivă (CRP), precum și leucocitoză. Artrita reumatoidă, terapia imunosupresoare, prezența unei articulații protetice, alcoolismul și consumul de droguri intravenoase (IV) sunt principalii factori de risc pentru dezvoltarea artritei septice.6 Încărcarea acestora din urmă variază în funcție de specialitatea clinicianului implicat și de arie geografică.
Management medical sau chirurgical ?
Gestionarea precoce a artritei septice ajută la limitarea distrugerii articulațiilor, observată încă din 24 până la 48 de ore de la debutul infecției. Recomandările britanice pentru gestionarea unei articulații dureroase la adulți includ puncția articulară de diagnostic care, în prezența unei proteze, poate fi efectuată de chirurgii ortopedici și analiza lichidului sinovial. Cei doi pași esențiali în cazul unei infecții intraarticulare sunt evacuarea exsudatului purulent din articulația infectată, urmată de antibioterapie. 7 Pentru acest prim pas, practicile clinice variază între puncții iterative, spălare interarticulară intermitentă, artrotomie și artroscopie. Spălarea intraarticulară prin puncție (arrocenteză) este cea mai simplă metodă, cea mai puțin invazivă și este asociată cu o morbiditate mai mică, dar este adesea criticată, despre care se spune că este mai puțin eficientă, în principal pentru că nu permite pseudomembranele de evacuare sau resturile voluminoase. În ceea ce privește șoldul, dată fiind dificultatea accesului la articulație pentru puncție sau spălare, abordarea artrotomiei sau artroscopiei a fost adesea favorizată. 8
Nord și colab. a efectuat primul studiu experimental pe capre în 1995, comparând, în paralel cu terapia cu antibiotice, puncțiile iterative, artroscopia cu sau fără debridare, artrotomia și utilizarea antibioticelor singure, în artrita septică a genunchiului. Nu s-a găsit nicio diferență între cele 5 grupuri în ceea ce privește gradul de distrugere articulară. 9
La om, începând cu 1975, Goldenberg și colab. a comparat metodele de drenaj articular la 59 de pacienți cu artrită septică. Recuperarea completă, fără sechele, a fost observată la 67% dintre pacienții care au beneficiat de puncții articulare iterative față de 42% dintre pacienții tratați chirurgical cu o artrotomie. 10 Un studiu retrospectiv la Londra efectuat pe 51 de pacienți, dintre care 32 au fost tratați medical și 19 chirurgical, a constatat o evoluție similară între cele două grupuri, cu toate acestea un număr mai mare de sesiuni de fizioterapie necesare (p = 0,002) în grupul care a suferit o intervenție chirurgicală. intervenţie. 11
Într-un studiu retrospectiv efectuat între 1996 și 2005 pe 43 de cazuri de artrită septică a șoldului la copii, Journeau și colab. au demonstrat că artrocenteza, inclusiv puncția urmată de spălarea articulației cu soluție salină, este la fel de eficientă ca artroscopia, cu condiția respectării principiilor de bază, adică evacuarea unei cantități de puroi corespunzătoare celei vizualizate prin ultrasunete și continuarea procedurii până la vizualizarea un lichid limpede. 8 Dificultatea de a efectua drenajul prin această metodă poate fi legată de prezența pseudomembranelor, care constituie apoi o indicație pentru o procedură chirurgicală. 8
De asemenea, un studiu controlat randomizat prospectiv de Smith și colab. din 61 de copii cu artrită septică a umărului, dintre care 30 au avut artrotomie și 32 au avut o puncție, apoi 6 săptămâni de antibiotice, au arătat că nu a existat nicio diferență semnificativă între cele 2 grupuri, atât clinic, cât și radiologic la 6 luni. 12
Pe de altă parte, în ceea ce privește tehnica chirurgicală, un studiu prospectiv elvețian efectuat pe 157 de pacienți a permis identificarea numărului de drenaje chirurgicale (OR 1.3; CI: 10-1.7) și a alegerii artrotomiei sau artroscopiei ( SAU 0,5; IC 95%: 0,2-1,8), nu au fost asociate cu o rată mai mare de recurență. 13 Pe de altă parte, deoarece artrotomia este o operație mai grea, morbiditatea asociată cu o astfel de operație este probabil mai mare.
În cazul unei leziuni osoase infecțioase secundare observate la RMN, este încă preferată gestionarea chirurgicală și, uneori, în funcție de amploarea și cronicitatea, poate fi necesară rezecția zonei infectate. 14 În prezența unei proteze, riscul de infecție este crescut, în special o imunitate locală compromisă, proteza încetinind activitatea limfocitelor NK (ucigaș natural) și a fagocitelor. Gestionarea în acest caz diferă, de asemenea, implicând o abordare chirurgicală: îndepărtarea protezei și debridare apoi reimplantarea altei proteze. 15
În ciuda lipsei unor studii randomizate prospective, literatura arată eficacitatea similară a artrocentezei în comparație cu metodele chirurgicale de drenaj, totuși cu morbiditate redusă.