Managementul vezicii urinare neurogene - Swiss Medical Review
rezumat
Vezica neurogenă este o entitate complexă care se manifestă fie prin urinare afectată, fie prin disfuncție a sistemului de continență.
Un antrenament specializat, incluzând în special o anamneză orientată în profunzime, un examen clinic neurourologic pelvin, precum și un examen urodinamic, face posibilă caracterizarea funcțională a tipului de vezică neurogenă, care variază între golirea și depozitarea insuficientă. Cel mai adesea, strategia de management este coordonată de urolog pe baza unei platforme multidisciplinare care implică diferiți factori medicali și paramedici, îngrijind sau însoțind pacientul. Pentru a asigura confortul golirii și pentru a evita complicațiile renale și infecțioase grave, este esențială monitorizarea periodică pe termen lung.
Introducere
Grupăm împreună sub termenul de vezică neurogenă, toate disfuncțiile vezico-sfincterice care pot fi asociate cu o patologie neurologică dobândită sau traumatică. Pentru a îmbunătăți îngrijirea, neuro-urologia a apărut în a doua jumătate a secolului al XX-lea în urma numeroșilor veterani cu leziuni ale măduvei spinării din cel de-al doilea război mondial. S-a dezvoltat rapid, de exemplu în Franța, sub egida grupului de studiu de neuro-urologie în limba franceză (GENULF). 1
Interesul acestui grup este de a oferi pacienților care suferă de o tulburare neurourologică o abordare multidisciplinară care implică urologi, neuro-educatori, neurologi, ginecologi, sexologi, precum și specialiști în boli infecțioase. 2
Acest lucru are ca rezultat o îngrijire optimizată și consensuală pentru pacient.
După cum s-a descris anterior, este vorba atât de concentrarea asupra modului de golire, cât și asupra continenței. 2 Scopul tratamentului este, pe de o parte, de a proteja funcția renală și, pe de altă parte, de a corecta pe cât posibil o tulburare urinară care afectează fie depozitarea, fie golirea vezicii urinare.
Patologii
Există multe patologii neuro-urologice (Tabelul 1). Fiecare dintre ele va fi supus unor îngrijiri specifice.
Etiologiile vezicii neurogene
Datorită complexității morfofiziologice a sistemului nervos, locul leziunii nu va determina neapărat un tip de disfuncție de anulare. 3
În prezent, mortalitatea indusă de complicațiile urinare la persoanele cu leziuni ale măduvei spinării nu mai este principala cauză de deces. 4,5 Prima „epidemie” a acestei entități nosologice s-a dezvoltat în timpul celui de-al doilea război mondial. Inițial, majoritatea acestor răniți au murit mai devreme sau mai târziu din cauza insuficienței renale postrenale din cauza golirii insuficiente a vezicii urinare indusă de disinergia vezico-sfincterică. La înțelegerea necesității drenării timpurii a vezicii urinare cu un cateter transuretral simplu, rata mortalității a scăzut dramatic. Acest gest de bază s-a transformat apoi treptat într-un principiu cardinal de îngrijire: oferirea pacientului un continent sau un sistem incontinent care funcționează la presiune scăzută, golindu-se complet sau prin auto- sau heterosunetare.
În prezent, practicantul se confruntă cu o a doua provocare, legată de creșterea speranței de viață: creșterea vârstei pacienților cu leziuni neurogene. 6
Evaluare, diagnostic și raționament terapeutic
Mai presus de toate, prima consultație se concentrează pe un examen clinic amănunțit, inclusiv un examen genital complet asociat cu un examen neurologic al abdomenului inferior și pelvisului, 7 acordând atenție, de asemenea, metodei de exonerare a scaunului.
Ulterior, prelucrarea inițială este completată de examinări radiologice, inclusiv ultrasunete reno-vezicale, asociate sau nu cu RMN coloanei vertebrale sau cerebrale. Un studiu al echilibrului vezico-sfincteric (examen urodinamic) se efectuează înainte de un posibil studiu electrofiziologic. În cele din urmă, un examen endoscopic al vezicii urinare se efectuează înainte de orice decizie chirurgicală.
Există foarte multe clasificări ale vezicii neurogene. Cele mai utile sunt funcționale, adică 8, axate pe echilibrul dintre golire și stocare a sistemului vezico-sfincteric. Ele ghidează diferitele perspective de tratament.
Întrebările importante sunt:
• În ceea ce privește stocarea (vezica urinară):
Cum își păstrează pacientul urina fără risc pentru rinichi și fără scurgeri? ?
Se păstrează confortul său de golire? ?
• În ceea ce privește golirea (sfincter, uretra, prostată):
Golirea se efectuează fără risc pentru rinichi și eficacitate (reziduul postmicțional 6
La pacientul incapabil de auto-cateterizare, care nu dorește nici auto-cateterizare, nici hetero-cateterizare, rămâne opțiunea de incontinență protetică sau chirurgicală prevăzută cu prezervativ.
Principalele tratamente pentru promovarea depozitării urinei în vezică sunt rezumate în Tabelul 3.
Tratamente pentru tulburări de depozitare
Mecanismele stocării insuficiente sunt fie incompetența sfincteriană, vezica hiperactivă, fie o combinație a celor două. Prin urmare, tratamentele depind de mecanismul de incontinență (Tabelul 3).
Tratamentul primar pentru tulburările de depozitare rămâne medicamente p.o., apoi medicamente intra-detrusoare. Baclofenul este mai util pentru spasmele musculaturii scheletice decât pentru reducerea vezicii urinare hiperactive.