Manifestările atipice ale GERD trebuie să rămânem prudenți; FMC-HGE
Conflicte de interes
- Conferință, expertiză: Mayoli Spindler, Alfa - Wassermann, Accense, Pileje, Abbott, Covidien
- Subvenții pentru cercetare: Biocodex, Mayoli - Spindler, Pileje, Mederi Therapeutics
- Participare financiară în companii: Niciuna
Mulțumiri
Doctorului Béatrice Dupin pentru corectură și sfaturi
Expresiile atipice ale GERD sunt numeroase; sunt dominate de manifestări respiratorii, ORL și toracice dureroase. Asociat cu manifestări digestive, diagnosticul lor este destul de ușor cel puțin în timpul abordărilor inițiale.
Principalele dificultăți sunt legate de apariția lor izolată fără manifestare digestivă sugestivă și/sau persistența lor după tratamentul cu antisecretorii. Afirmarea responsabilității reale a unui GERD în apariția lor rămâne adesea dificilă în aceste 2 circumstanțe.
Cunoașteți expresiile clinice atipice compatibile cu un diagnostic de GERD
Spectrul clinic larg al GERD este bine descris de consensul de la Montreal [1]. Considerăm astfel sindroamele esofagiene și sindroamele extraesofagiene. În cadrul sindroamelor extraesofagiene sunt citate multe patologii, asociația fiind considerată „stabilită” sau rămânând „propusă” (Tabelul I). În timp ce aceste manifestări nu s-au schimbat cu adevărat în ultimii ani, atribuirea lor pentru GERD tinde să crească și mai ales pentru manifestările ORL sau sindroame. Mai ales dacă GERD poate fi cauza sau poate contribui la aceste manifestări, patogeneza lor nu este fără echivoc și rămâne slab stabilită.
| Sindroame simptomatice | Leziuni esofagiene | Asociații „înființate” | Asociații „propuse” |
| 1. Sindrom tipic de reflux | 1. Esofagită | 1. Tuse de reflux | 1. Faringita |
| 2. Sindromul durerii toracice | 2. Stenoza | 2. Laringita de reflux | 2. Sinuzită |
| 3. Endobrahie - esofag | 3. Astmul de reflux | 3. Fibroza pulmului. | |
| 4. Adenocarcinomul esofagului | 4. Eroziuni dentare asociate cu refluxul | 4. Otita medie recurentă |
În practică, expresiile clinice care sugerează cel mai adesea GERD sunt ORL sau pulmonare. Modificările vocii și, în special, disfonia matinală, oboseala vocală de la sfârșitul zilei în profesiile expuse (profesori) ridică foarte des posibilitatea apariției GERD. De asemenea, apariția în timpul nopții a tusei care evocă un aspect pozițional, sau chiar a tusei la efort, evocă această potențială responsabilitate a GERD. GERD este considerat a fi a treia cauză principală a tusei cronice după astm și picurare postnasală, reprezentând aproximativ 20% din situațiile de tuse cronică. În astm, prezența GERD este frecventă și se estimează la aproximativ 40% dintre pacienți.
De asemenea, trebuie amintit că GERD poate fi cauza durerii toracice, uneori având caracteristicile anginei pectorale în repaus care răspund puțin sau nu la relaxanții musculari. În toate aceste situații, și în special în ultima, evocarea GERD are loc numai după eliminarea riguroasă a diagnosticului de organ.
Stabiliți abordarea manifestărilor clinice atipice compatibile cu un diagnostic de GERD
Abia după abordările organelor inițiale crește responsabilitatea pentru GERD. Solicitarea poate veni de la specialiștii în organe, dar și tot mai des de la pacienții înșiși care se confruntă cu o simptomatologie persistentă și care nu sunt îmbunătățite prin tratamente. Atribuirea acestor manifestări GERD și, uneori, foarte puternic, nu face decât să crească neînțelegerea pacienților. Astfel, situația seamănă frecvent cu GERD rezistent la tratament, a cărui cauză principală este cunoscută ca fiind absența GERD [2].
Abordarea trebuie mai întâi să se asigure că nu se ia niciun tratament care să modifice (sau chiar să faciliteze) posibilul GERD responsabil sau, dacă nu, să le oprească. În absența tratamentului antisecretor și chiar dacă performanța acestuia este foarte slabă, endoscopia care caută leziuni de esofagită rămâne un prim pas logic în acest proces. Pe lângă evidențierea leziunilor specifice, endoscopia trebuie să precizeze: 1) distanțele și relațiile dintre joncțiunea esofagiană și cardia mucoasă și, astfel, 2) markerii centimetrici care permit plasarea corectă a unei sonde de explorare. Rămâne important să reamintim pacientului și medicului curant că demonstrarea unei hernii de hiat nu este un argument suficient în favoarea stabilirii diagnosticului de GERD.
Următorul pas este de a stabili realitatea GERD și rolul acesteia în manifestările observate. În absența tratamentului antisecretor, pHmetria rămâne cea mai potrivită examinare pentru a demonstra expunerea patologică la acid esofagian și/sau prezența unei relații temporale între apariția simptomelor și episoadele de reflux. În aceste manifestări atipice, trebuie remarcat superioritatea probabilă a capsulei pHmetric față de pHmetria convențională cu fir. În plus față de condițiile de înregistrare mai fiziologice, este mai ales timpul de înregistrare de 48 de ore, sau chiar 96 de ore, care constituie un avantaj diagnostic. Cu toate acestea, în ciuda contribuției lor, aceste înregistrări prelungite sunt foarte rar efectuate în absența sprijinului pentru acoperirea costurilor.