Max Planck Institute for Psychiatry - PDF descărcare gratuită
Max Planck Institutul de Psihiatrie Medicină Internă, Endocrinologie și Chimie Clinică Terapia medicamentoasă pentru insuficiența hipofiză Grupul de auto-ajutor al pacienților pentru boli hipofizare și suprarenale, 19.07.2012 Dr. med. Christina Dimopoulou
Funcția axelor hormonale CRH TRH Somatostatină GHRH Dopamină GnRH ACTH TSH GH PRL LH/FSH Cortizol T4/T3 IGF-I Alăptare E2 T
Probleme ale terapiei de substituție Niveluri hormonale nefiziologice cu aprovizionare exogenă (care acționează extern asupra corpului) - ritm circadian (ritm zilnic) - pulsatilitate (ritmul pulsului) relație discutabilă între - activitate hormonală în nivelurile hormonului tisular și seric - interval normal intra-individual și interval bio-chimic normal interindividual nici unul dintre markerii fiabili în țesut
Înlocuirea hormonilor pentru insuficiența hipofizară Hidrocortizon L-tiroxină Hormoni sexuali Hormonul creșterii (desmopresina)
Producția de cortizol - farmacocinetica HC Producția endogenă de cortizol 6-11 mg/m 2/zi 15-25 mg/zi Variație interindividuală! Hidrocortizon: farmacocinetică biodisponibilitate 95% vârf plasmatic 60 min timp de înjumătățire plasmatică 90 min 95% clearance 6-7 h Variație interindividuală!
Farmacocinetica tinerilor HC (30 ani; n = 18) vârstnici (60 ani; n = 18) Ritm circadian al secreției de cortizol și a nivelului de cortizol cu substituție 25 mg 12,5 mg Acetat de cortizon
Substituție glucocorticoidă - doze echivalente Hidrocortizon 15-25 mg 2-4/zi Acetat de cortizon (0,8x) 25-37,5 mg 2-3/zi Prednisolon (4x) 5 mg 1/zi Dexametazonă (30 ori) 0,5 mg 1/zi Plenadren 20 mg ( posibil + 5 mg) 1/zi (hidrocortizon, comprimat cu eliberare dublă) Cea mai mică doză de substituție suficientă individuală Monitorizare bazată pe semne și simptome clinice Evitarea supradozajului la pacienții cu insuficiență ACTH incompletă. fără pierderi accelerate de masă osoasă
Ajustarea dozei de hidrocortizon Activități sportive> 20 min + 5-10 mg infecție, febră, intervenții chirurgicale minore (anestezie locală), intervenție chirurgicală, naștere, tratament intensiv 30-75 mg 100-150 mg Sepsis (otrăvire a sângelui) 200-300 mg sarcină (trimestrul III) 25 -35 mg hipertiroidism (glanda tiroidă hiperactivă) 30-50 mg carte de identitate de urgență.
Înlocuirea hormonilor pentru insuficiența hipofizară Hidrocortizon L-tiroxină Hormoni sexuali Hormonul creșterii Desmopresina
Înlocuirea tiroxinei Inițierea terapiei: evaluarea stării glucocorticoidelor și, dacă este necesar, prima substituție a hidrocortizonului Doza inițială 50-75 µg/d Ajustarea individuală a dozei până la aproximativ 150 µg/d Doza medie de L-tiroxină: 1,5 ± 0,3 µg/kg Corelație inversă (inversată) cu vârsta, corelație pozitivă cu Numărul axelor hormonale eșuate monoterapie T4 sau terapie combinată T4/T3 (protiridă, novotirală)? Îmbunătățirea dispoziției/funcțiilor neuropsihologice nu îmbunătățirea stării de spirit/bunăstării nu îmbunătățirea bunăstării/calității vieții și a funcțiilor cognitive, nici o îmbunătățire a calității vieții/funcțiilor cognitive, nici o îmbunătățire a dispoziției/funcțiilor cognitive
Monitorizarea cu substituție de tiroxină Hipotiroidism secundar Eutiroidism FT4 scăzut în intervalul normal superior FT3 scăzut până la normal în intervalul normal mediu TSH scăzut până la normal suprimat Monitorizarea și ajustarea dozei terapiei L-T4: sarcină de substituție estrogenică (începând cu a 5-a săptămână de sarcină) CAVE: substituție GH hipotiroidism central nemascat Absorbție limitată (boli intestinale, medicamente) Creșterea metabolismului (boli intestinale, medicamente) T4 T4 T4 T4 T4
Înlocuirea hormonilor pentru insuficiența hipofizară Hidrocortizon L-tiroxină Hormoni sexuali Hormonul creșterii Desmopresina
Substituirea testosteronului la bărbați Scopuri Înlocuirea producției fiziologice de testosteron endogen 5-9 mg/zi la bărbați tineri (30 de ani) 4 mg/zi la bărbați mai în vârstă (55 ani) restabilirea nivelului seric fiziologic de testosteron (10,4-34,7 nmol/l) Păstrați nivelurile serice de testosteron permanent peste pragul individual pentru simptomele de deficit de androgen (9.7-11.7 nmol/L) Beneficiu clinic Libidoul/funcția sexuală Nivelul/motivația energiei Masa de grăsime corporală Starea de spirit Masa slabă Densitatea osoasă Eritrocitoza
Înlocuirea testosteronului la bărbați intramuscular T enantat (de exemplu Testoviron) 250 mg 2-3 săptămâni T undecanoat (de exemplu Nebido) 1000 mg 12 săptămâni transdermice T Gel 1% (25) -50 mg zilnic (de exemplu Testim, Testogel, Tostran, Testotop) Testo Patch 1,2-2,4 mg comprimate T bucale bucale zilnice (de exemplu, Striant SR) 30 mg de două ori pe zi undecanoat T oral (de exemplu, Andriol) 3-6 x 40 mg pelete T subcutanate zilnice 4 x 200 mg 4-6 luni
Substituirea testosteronului la bărbați
Monitorizarea substituției de testosteron la 0, 3, (6 și 12 luni) și apoi la intervale anuale examen urologic inclusiv examen rectal digital și hematocrit/hemoglobină PSA (valoarea țintă Hct cât mai scurtă și mai mică posibil
Înlocuirea hormonului sexual la femei Estrogen oral estrdiadol transdermic 1-2 - 4 mg 2-4 - 8 mg (2 plasturi/săptămână) (25-50 - 100 g absorbție zilnică) 0,75-1,5-3 mg gel (1-4 accidente vasculare cerebrale)/24 h Estrogeni conjugați 0,625-1,25 mg etinilestradiol 10-20 µg La femeile care nu sunt histerectomizate, substituția estrogenului trebuie combinată cu administrarea ciclică sau zilnică de progestogen. Substituția androgenului (testosteron transdermic, de exemplu Intrinsa sau DHEA). Valori normale, indicații, siguranță și din cauza rezultatelor contradictorii ale studiului, în prezent nu se recomandă substituirea generală a androgenilor pentru femeile cu deficit de androgen.
Înlocuirea hormonilor pentru insuficiența hipofizară Hidrocortizon L-tiroxină Hormoni sexuali Hormonul creșterii Desmopresina
Înlocuirea GH la adulți Doza: titrarea treptată a dozei individuale Doza inițială 0,1-0,3 mg/zi 1-4 Doza zilnică unică s.c., înainte de culcare Doza de întreținere 0,2-0,7 mg/zi Preparate, de ex. Genotropin, Humatrope, Norditropin, Nutropin, Saizen, Omnitrope, Zomacton Scopul monitorizării/terapiei: nivelul seric IGF-1 în intervalul mediu mediu specific vârstei și genului Factori care influențează dozarea GH: sex feminin/substituție orală de estrogen Vârstă
Efectele substituției GH la adulți Factori de risc cardiovascular Compoziția corpului Masă slabă Masă grasă corporală Stare lipidică Colesterol total LDL metabolism glucoză Funcție cardiacă Masă ventriculară stângă Volum de ejecție Fracție de ejecție Insulină glucoză Tensiune arterială diastolică
Monitorizarea valorilor IGF-1 de substituție GH Faza de titrare: la fiecare 4 săptămâni Faza de întreținere: la fiecare 6 luni Obiectiv: jumătate superioară a intervalului normal specific vârstei și sexului RMN Sella înainte de inițierea substituției GH Glucoză de repaus alimentar (inițial, după 3 luni, apoi anual) ft4 ( inițial, după 6 și 12 luni) Simptome clinice ale insuficienței suprarenale Starea lipidelor (anual) Măsurarea densității osoase DXA (1-2x anual) Compoziția corpului BIA sau DXA Calitatea vieții QoL Dacă nu se poate dovedi un beneficiu clar după 12 luni de terapie de substituție -> eventual întrerupeți sau încercați să vă retrageți și să reevaluați.
Monitorizarea substituției GH Reacții frecvente - dependente de doză - parestezie (senzații anormale) Artralgie (dureri articulare) Mialgie (dureri musculare) Sindromul tunelului carpian Edem periferic (retenție de apă) Rezistență la insulină Contraindicație Cancer activ!
Înlocuirea hormonilor pentru insuficiența hipofizară Hidrocortizon L-tiroxină Hormoni sexuali Hormonul creșterii Desmopresina
Dozajul de substituție a desmopresinei (Minirin): diferențiat pentru diabetul insipid parțial/complet! Domeniu de dozare: 1-2 x 2 pufuri (spray) -> 10-40 µg 0,05-2 x 0,2 ml (rinil) -> 5-40 µg ½-6 comprimate (0,1/0,2 mg) -> 0,05-1,2 mg Introducere seara Doză unică de 10 µg minirină intranazal. Ajustarea dozei la nevoile individuale pentru a evita nocturia. Doza următoare după apariția poliuriei. Dozare optimă și ajustarea intervalului de doză. Obiectiv: Minimizarea poliuriei și polidipsiei evitând hiponatremia
Înlocuirea minirinei: monitorizarea și ajustarea terapiei Pacientul: Nu beți cantități mari în primele 3 ore după Minirin! cântărire regulată! Medicul: semne clinice, simptome, echilibrul aportului și exportului de lichide, ser și urinosmolalitate, supradozaj cu minirină/aport excesiv de lichide, suprahidratare și hiponatremie (creștere în greutate, greață, amețeli, oboseală, cefalee, crampe)