Medicina geriatrică - o provocare foarte mare! • medic generalist online
Într-un interviu, prof. Reto W. Kressig a oferit informații despre provocările medicinei geriatrice, având în vedere schimbările demografice și sarcinile asociate ale medicilor generaliști. Geriatrul este implicat de mult în medicina geriatrică și infectează tot mai mulți medici tineri cu entuziasmul său.
Suntem din ce în ce mai în vârstă și schimbările asociate nu se opresc la practica medicului generalist. Cu ce provocări trebuie să ne confruntăm?
Prof. Kressig: În primul rând, este o provocare foarte mare. O mare parte din ceea ce este asociat cu vârsta în mintea noastră nu mai corespunde realității. Copiii de 80 de ani au o stare de sănătate mult mai bună în comparație cu cei de 80 de ani de acum 20 de ani. De exemplu, incidența demenței este cu aproape 50% mai mică decât în urmă cu 20 de ani. Pentru mine, aceasta este dovada faptului că numeroasele măsuri preventive, în special în zona vasculară, care au fost începute intens în urmă cu aproximativ 20 de ani în cazul diabetului, hipertensiunii sau hipercolesterolemiei, dau acum roade.
Pe de altă parte, unii vorbesc despre un imens tsunami de demență ...
Prof. Kressig: Sunt sigur că suntem din ce în ce mai aproape de vindecarea bolii Alzheimer. Nu în ultimul rând pentru că comunitatea de cercetare, care de zeci de ani a concentrat terapia pe depunerea patologică a beta-amiloidului în creier, a găsit acum o altă țintă terapeutică sub formă de proteine tau.
Este posibilă prevenirea demenței?
Prof. Kressig: Recomand tuturor persoanelor cu risc crescut de a dezvolta boala Alzheimer un amestec de mai multă activitate fizică, stimulare cognitivă socială sub formă de activități de grup și individuale, măsuri nutriționale specifice și, în cele din urmă, îngrijiri medicale de familie foarte consistente în ceea ce privește factorii de risc vascular.
La ce grup de pacienți ar trebui să acorde o atenție specială medicul de familie?
Prof. Kressig: Dacă cineva dintr-o familie a avut deja demență, există un risc crescut. Factorii vasculari sunt, de asemenea, importanți. În studiul cu degetul, au fost interogați cu un scor special, CAIDE (Factori de risc cardio-vascular, îmbătrânire și demență). Un test genetic ar putea fi făcut pe pacienții care doresc cu adevărat să știe. Testul ApoE4, de exemplu, este semnificativ. Conform cunoștințelor actuale, riscul dezvoltării demenței Alzheimer este crescut cu până la 50% pentru purtătorii ApoE4 dintr-o constelație monozigotă. O astfel de examinare are și consecințe pentru psihic. Trebuie analizat cu atenție dacă știi cu adevărat și ce vrei să faci atunci.
Ce folos ar avea să știi că ești un operator ApoE4?
Prof. Kressig: „Studiul generației” este în curs de desfășurare în Elveția (a se vedea caseta 1), un studiu de fază III de la Novartis care investighează terapia de imunizare și include în mod explicit numai purtătorii ApoE4 care sunt încă sănătoși din punct de vedere cognitiv. Dacă acest lucru funcționează, atunci statutul ApoE4 va deveni un factor de risc central. Cu o vaccinare, s-ar avea, desigur, opțiuni complet diferite de cele de astăzi, unde un risc genetic cunoscut poate însemna cel mai bine o motivație mai mare pentru o modificare a stilului de viață.
Ar trebui căutat în mod activ modificări ale performanței creierului?
Prof. Kressig: De la vârsta de 55 de ani, o scurtă măsurare a performanței creierului - cum ar fi măsurarea tensiunii arteriale sau un EKG - ar trebui să facă parte dintr-o examinare de rutină în cabinetul medicului de familie. Același lucru se aplică opțiunilor de terapie de astăzi: cu cât începeți mai devreme, cu atât mai bine.
Purtătorii ApoE4 sunt încă căutați pentru includerea în studiul de fază III. În Basel există un registru cu mai mult de 5.000 de persoane care s-au arătat interesate de includerea în studii potențiale de-a lungul anilor. Toți cei cu vârsta de 60 de ani și peste care erau eligibili pentru acest studiu au fost întrebați dacă ar fi interesați să participe.
Puteți afla mai multe despre obiectivele și criteriile de includere ale studiului generației online la http://www.generationstudy.com
Sunt utilizate opțiunile de terapie medicamentoasă existente?
Prof. Kressig: Din păcate nu, și există diverse explicații posibile pentru acest lucru. Este posibil ca prețurile să fi fost prea mari inițial. De asemenea, este dificil de tratat o afecțiune cronică fără ameliorare imediată. Nu este realist să ne așteptăm la un efect imediat atunci când se utilizează inhibitori ai colinesterazei sau memantină. Este nevoie de aproximativ un an pentru a observa o diferență față de cei care nu o fac. Numărul necesar pentru tratamentul acestor preparate este sub 10, și anume între 3 și 7, ceea ce este foarte bun în comparație cu tratamentul hipertensiunii.
Este posibil ca medicii care nu cunosc efectele pe termen lung ale medicamentelor antidemențiale din experiența personală să nu le prescrie. Dar îi văd de ani buni pe acești pacienți în orele mele de consultare privată. Printre aceștia se numără și pacienții care își pot permite în mod privat să ia împreună inhibitori de colinesterază și memantină - care este aprobat pentru utilizarea în afara etichetei, dar nu trebuie rambursat de companiile de asigurări de sănătate. Cu această combinație, mulți pacienți rămân stabili și independenți ani de zile. În plus, problemele de comportament care sunt adesea asociate cu boala sunt semnificativ mai puțin frecvente în ele.
Dar ginkgo biloba în acest context?
Prof. Kressig: În ultimii ani, ginkgo biloba a devenit important nu numai în prevenire, ci și în terapia demenței. Au existat o serie de studii cu un design de studiu bun care au arătat că efectele similare pot fi măsurate în ceea ce privește cunoașterea, ca și în cazul inhibitorilor colinesterazei. Ginkgo a performat, de asemenea, comparativ în ceea ce privește problemele de comportament.
Din ce etapă a demenței pot fi detectate modificări?
Prof. Kressig: Folosind studii de cohortă, am găsit o fază preliminară pentru afectarea cognitivă ușoară, așa-numitul declin cognitiv subiectiv: pacientul se plânge că nu mai este la fel ca înainte, dar nimic nu poate fi obiectivat cu studiile cunoscute astăzi. Dacă această restricție percepută subiectiv îngrijorează pacientul, este extrem de predictivă pentru demența ulterioară. Pacientul simte deja ceva când nu putem înțelege nimic.
O bună gestionare a factorilor de risc vascular este probabil chiar mai importantă pentru acești pacienți decât pentru alții. Poate exista și o deschidere pentru preparate precum ginkgo biloba sau acizi grași omega-3, deși nu există rezultate ale studiului pentru această indicație.
Pacienții vârstnici iau adesea o varietate de medicamente. Ce substanțe și clase de substanțe ar trebui să acordați o atenție deosebită?
Prof. Kressig: Scopul principal este de a cunoaște bine lista Priscus de medicamente nepotrivite pentru bătrânețe, adaptată pentru Europa (Caseta 2). De exemplu, AINS nu mai sunt o opțiune în gestionarea durerii pentru pacienții vârstnici. Efectele secundare gastrice sunt cunoscute de mult și pot fi parțial inversate de inhibitorii pompei de protoni. Cel mai recent este cunoașterea faptului că frecvența infarctului miocardic crește masiv, se poate declanșa un atac de cord prin administrarea de AINS. Ar trebui luate în considerare complicații renale, cum ar fi nefrită interstițială sau insuficiență renală acută, în special la pacienții deshidratați. Tratamentul durerii la vârstnici este diferit de cel la pacienții mai tineri. Este important să știm că opioidele cu doze mici ar trebui utilizate aici foarte repede - încercăm să comunicăm acest lucru din nou și din nou în cadrul cursurilor de formare.
Cuvânt cheie nutriție, la ce trebuie să acordați o atenție specială la bătrânețe?
Prof. Kressig: Substanța pentru menținerea sănătății musculare sunt proteinele și, în primul rând, vitamina D. La bătrânețe, aportul de proteine trebuie crescut. Necesarul de proteine pentru un adult sănătos este definit ca 0,8 g pe kilogram de greutate corporală. Cu oamenii mai tineri, modul în care face acest lucru nu contează cu adevărat. La persoanele în vârstă știm că cantitatea de cel puțin 20 g pe masă trebuie depășită, deoarece pragul pentru sinteza musculară nouă este mai mare la bătrânețe. Persoanele în vârstă au nevoie de 1,2 până la 1,5 g de proteine pe kilogram de greutate corporală, ceea ce reprezintă rapid 100 g de proteine pe zi. Ar fi o jumătate de kilogram de carne, chiar și în trei porții este imposibil. Surse excelente de proteine sunt, de exemplu, produsele lactate și ouăle (vezi Tabelul 1). Mesajul important este că proteinele sunt necesare pentru micul dejun, pentru a preveni deteriorarea mușchilor fiziologici. Fără contramăsuri, pierdem o treime din mușchi în funcție de vârsta noastră.
Ouăle pentru micul dejun pot beneficia și de cineva cu colesterol ridicat?
Prof. Kressig: În anii 1980, colesterolul a fost legat greșit de dietă. Această veche prejudecată persistă în ciuda rezultatelor contrare ale studiului și trebuie să contracarăm și acest lucru. Dacă aveți colesterol ridicat, corpul dumneavoastră îl produce, indiferent de dieta dumneavoastră. Consumul de ouă nu afectează deloc colesterolul. Dacă nivelul lipidelor din sânge este cu adevărat ridicat, nu vă veți atinge obiectivul cu o schimbare a dietei - chiar dacă are sens pentru alți factori de risc. O dietă cu conținut scăzut de colesterol este o prostie aici. În cele din urmă, pentru a reduce colesterolul ridicat, trebuie să utilizați statine.
Cele mai recente linii directoare internaționale pentru menținerea sănătății musculare la bătrânețe răspândesc aceste recomandări de proteine, iar ouăle sunt cea mai ieftină și mai eficientă sursă de proteine. Recomand două-trei ouă pe zi.
Dacă urmați o dietă bogată în proteine, pe care o recomand pentru vârsta de 55 de ani și peste, va trebui, desigur, să reduceți carbohidrații. Avem nevoie de aproximativ un sfert mai puține calorii din cauza pierderii musculare și trebuie să le economisim pe cele pe carbohidrați pentru a reduce numărul total de calorii. Cel mai bine este să aveți mai puțină sau deloc pâine, fără paste și așa mai departe. Dacă mâncați aceeași cantitate pe tot parcursul vieții, un inel anual va avea ca rezultat altul.
Există suplimente proteice care s-au dovedit a reduce mortalitatea. Cum trebuie clasificat?
Prof. Kressig: Suplimentele proteice pot ajuta pacienții afectați, deoarece fragilitatea este, desigur, legată de mortalitate. Este important ca aceste produse să fie pe bază de zer și îmbogățite cu leucină. Acest lucru permite mușchilor să crească din nou chiar și fără antrenament. În clinică, uneori îmbogățim alimentele cu pulbere de proteine pentru a asigura o dietă bogată în proteine. Un aport suplimentar de proteine este, de asemenea, util după antrenament. Dar nutriția nu este o măsură medicală, ar trebui să fie distractivă. Prin urmare, nu ar trebui, în niciun caz, să înlocuim mesele cu shake-uri pe termen lung.
Câtă vitamina D ar trebui să consume bătrânii?
Prof. Kressig: Acest lucru depinde de dietă și stil de viață și, de asemenea, în mare măsură de tipul de piele și de protecția solară. Deficitul de vitamina D este răspândit în timpul iernii, nu doar la vârstnici. Poate fi puțin diferit vara. Dar trebuie să știți că pielea mai în vârstă poate produce vitamina D de aproximativ patru ori mai rău decât pielea mai tânără. Această sinteză nu mai are loc chiar și sub protecția solară peste factorul 8. O măsurare a nivelului de vitamina D3 nu doare niciodată. Dacă nivelul este prea scăzut, ar trebui să se ofere suplimente, chiar dacă cineva are mai puțin de 65 de ani. Există o recomandare generală din partea BAG pentru suplimentarea persoanelor peste 65 de ani. Conform ultimelor descoperiri, doza este de 24.000 de unități de vitamina D3 pe lună, care poate fi administrată oral fie o dată pe lună sau împărțită în cantități zilnice. Dozele prea mari dintr-o dată într-un interval și mai mare sunt contraproductive, în loc de efectele pozitive am văzut mai multe căderi și nu a existat niciun câștig în forța musculară.
Cum ar trebui să antrenăm mușchii la bătrânețe?
Prof. Kressig: Pentru a preveni căderile, mușchii trebuie, de asemenea, să fie antrenați corespunzător. Antrenamentul de forță pur este insuficient pentru acest lucru. Sunt solicitate forme de antrenament care necesită, de asemenea, putere și coordonare a creierului; dansul, tai chi și ritmul au succes - acestea reduc rata de cădere cu până la 50%. Pentru ca persoanele în vârstă să rămână cu el, trebuie să fie distractiv. Am avut experiențe bune cu ritmul Dalcroze cu muzică, la Basel participă foarte regulat peste 350 de seniori. Chiar și persoanele cu demență pot învăța în continuare să facă acest lucru, deși nu mai sunt conștienți de acest lucru. Învățarea motrică inconștientă în legătură cu muzica este un fenomen bine cunoscut la persoanele cu demență. Memoria muzicală este scutită de degradare până la final, după cum au arătat studiile Institutului Max Planck. Acest lucru explică ceea ce știm din practică: pacienții care nu mai vorbesc pot cânta uneori încă strofe întregi.
La ce boli trebuie să vă gândiți, mai ales la bătrânețe?
Prof. Kressig: Foarte des ne lipsește o depresie la bătrânețe, care astăzi în multe cazuri nu mai corespunde în manifestare clinică cu ceea ce se află în manuale. De foarte multe ori trebuie să căutați simptomele în mod specific. Ratele sinuciderilor cresc exponențial odată cu înaintarea în vârstă, atingând vârful la tineri, în jurul vârstei de 20 de ani și apoi din nou în jurul vârstei de 60 de ani, în special la bărbați. Probabilitatea ca acest lucru să fie legat de o depresie ratată este extraordinară. În special, bărbații în vârstă sunt dificil de diagnosticat în acest sens; în loc de tristețe, depresia se poate manifesta și prin comportament agresiv. Lucrul trist este că, odată identificată, depresia este foarte tratabilă.
Cine ar trebui să recunoască și să trateze depresia - medic de familie sau specialist?
Prof. Kressig: O examinare sistematică a psihicului și a sănătății mintale ar trebui să facă parte din examinarea de bază a unei persoane în vârstă în practica medicului generalist. În acest sens, este, de asemenea, o sarcină principală a medicului generalist să recunoască depresia. Terapia poate fi asigurată și de medicul de familie dacă este suficient de încrezător în acest sens. În caz contrar, vă puteți referi la psihiatrii geriatrici care nu numai că dau medicamente pentru depresie, dar nu se tem să ofere și îngrijiri psihoterapeutice pacienților în vârstă, cu rezultate foarte bune.
Dar despre cunoștințele medicale generale ale profesiei medicale?
Prof. Kressig: După o generație care, în unele cazuri, nu a primit nicio pregătire în medicina geriatrică, vedem mulți tineri care sunt interesați de acest lucru. Am avut șansa de a participa la reforma studiului și acum putem transmite conținut important de medicină geriatrică în studiile noastre. Se pare că nu o ducem prost, pentru că avem o mulțime de întrebări pentru etapele de formare ulterioare și primim recenzii bune. De foarte multe ori, tinerii colegi încep pregătirea cu noi și revin ca tineri medici superiori după ce au terminat. O tendință care mă bucură extrem de mult - pentru cei cinci dintre noi deținătorii de catedre din Elveția, dovadă că am reușit să arătăm cât de interesant este domeniul nostru în predare, cercetare și viața de zi cu zi.
În plus, tinerii medici și studenți de astăzi au un scop de viață diferit de cel obișnuit. Echilibrul dintre viață și viață a devenit mult mai important. Nu mai este vorba de a câștiga cât mai mulți bani posibil, ci mai degrabă de a face ceva util și stimulant. În vremuri de compartimentare și segmentare din ce în ce mai mare în medicină, medicul generalist și geriatrii ar putea fi în curând singurii care încă mai au curajul să privească întreaga persoană.
Prof. Kressig, vă mulțumesc că ne-ați vorbit.
Interviul a fost realizat de Christine Mücke.
Reeditare aprobată și editată din dosarul Ars medici 2017/10