Nefrolitiaza - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

enciclopedia

Ultima actualizare la: 28.11.2020

Sinonim (e)

Primul descriptor

O piatră de cistină excretată în urină a fost descrisă pentru prima dată de Wollaston în 1810 (Hoffmann 2014). În 1817, Marcet a fost primul care a examinat chimic o piatră la rinichi. Aceasta a constat din xantină pură (Opitz 1965). Litotrizia cu unde de șoc extracorporale a tractului urinar a fost dezvoltată de Chaussy la München în 1980 (Kramme 2007).

definiție

Nefrolitiaza se înțelege atât formarea, cât și apariția pietrelor în sistemul gol al rinichilor și al tractului urinar. Termenul „urolitiază” este utilizat sinonim (în funcție de subiect) (Kuhlmann 2015).

De asemenea, interesant

Tamsulosin aparține grupului de antagoniști ai receptorilor alfa1. Este un metoxibenzensulf.

Clasificare

În funcție de locația pietrelor, se face distincția între:

  • Nefrolitiaza (la rinichi)
  • Ureterolitiaza (în ureter)
  • Uretralitiaza (în uretra)
  • Cistolitiaza (în vezică)

Se face distincția între tipurile de pietre:

Prevalența nefrolitiazei este cuprinsă între 5% (de exemplu în Germania) și 15% în țările cu un climat cald și uscat (așa-numita „centură de piatră urinară a pământului”). A crescut semnificativ în ultimele decenii. Genul masculin este afectat ușor mai des decât sexul feminin (1.3: 1)

Incidența scade odată cu vârsta (Kasper 2015). Dacă nu este tratat, riscul de recurență este în total de 50%, dar este foarte dependent de tipul de piatră (Kuhlmann 2015).

  • tulburare de malabsorbție gastro-intestinală precum B. Boala Crohn, operația de by-pass gastric etc.)
  • hiperparatiroidism primar
  • Obezitatea
  • Diabetul zaharat de tip 2
  • gută
  • hipertensiune arteriala
  • boală renală cronică (Kasper 2015)
  • sindrom metabolic
  • Nefocalcinoza
  • boala de rinichi cu chisturi multiple
  • Sarcoid
  • vezică neurogenă (pentru leziuni ale măduvei spinării) (Seitz 2018)

Apariția pietrelor la rinichi dublează riscul de a dezvolta boli cronice la rinichi (Kuhlmann 2015).

Etiopatogenie

În ceea ce privește etiologia formării pietrei, litiaza este împărțită în următoarele grupuri:

Infecțiile tractului urinar joacă un rol important în dezvoltarea pietrelor la rinichi. Bacteriile gram-negative (cu excepția E. coli) împart ureea în NH3 și CO2 și astfel cresc pH-ul urinei, ceea ce duce la o schimbare a solubilității ionilor. Nefrolitiaza și infecția tractului urinar sunt reciproc avantajoase.

Fiziopatologie

Patogeneza nu a fost încă complet clarificată. Formarea pietrelor are loc intrarenal în tubuli. Pietrele constau din 95% substanță cristalină și 5% matrice organică (Schmelz 2006).

Studii recente au arătat că fosfatul de calciu este prezent în interstitiul renal la pacienții cu litiază. Se presupune că acest fosfat de calciu se extinde până la papilă și astfel oferă cristalelor de oxalat de calciu sau fosfat de calciu o posibilitate de depunere (Kasper 2015).

Următoarele sunt importante pentru formarea pietrei:

  • Supra-saturația urinei cu substanțe litogene (acestea duc la cristalizare)
  • Lipsa substanțelor inhibitoare
  • Interacțiunea cristalelor cu epiteliul tubular (această interacțiune este mai ușoară cu uroteliul deteriorat) (Kuhlmann 2015)

Cu pietrele de calciu, valoarea pH-ului joacă un rol major. Cu o valoare scăzută a pH-ului se formează pietre de oxalat de calciu, cu un pH ridicat cu pietre de fosfat de calciu (Kuhlmann 2015).

Fiziopatologia colicelor:

Colicile apar atunci când o piatră formată în rinichi se mobilizează și provoacă o obstrucție. Durerea apare din creșterea tensiunii peretelui și creșterea presiunii proximale a blocajului și nu, așa cum sa presupus anterior, din hiperperistaltismul mușchilor netezi ai ureterului (Ellinger 2011).

manifestare

Vârful de frecvență este cuprins între 30 și 40 de ani.

Tablou clinic

Nefrolitiaza devine simptomatică numai atunci când piatra trece printr-o constricție fiziologică (cum ar fi ieșirea pelvisului renal, joncțiunea ureterului sau a ostiumului ureteral) sau devine obstructivă într-un punct al tractului urinar.

Simptomele sunt apoi:

  • Colică
  • Hematurie (Kuhlmann 2015)

Prima colică apare i. d. R. la maturitate. Cursul este necomplicat la 75% dintre cei afectați.

Pietre pelviene renale: La început sunt asimptomatice și nu provoacă retenție urinară. Acestea sunt de obicei simptomatice numai prin pielonefrita (Kuhlmann 2015).

Pietre parenchimale, bazin renal și pietre de calice: De regulă, nu există simptome. Litiaza este adesea recunoscută ca o descoperire incidentală în timpul diagnosticului imagistic (Kuhlmann 2015).

Următoarele simptome pot apărea ca parte a colicilor renale:

  • debut brusc al celei mai puternice umflături și dureri decongestionante în zona flancului cu radiații:
    • în abdomenul superior sau în spate dacă există obstrucție în partea proximală a ureterului
    • în abdomenul mediu și inferior în cazul obstrucției la joncțiunea pelviană a ureterului
    • în zona inghinală, testiculele ipsilaterale sau labiile ipsilaterale în caz de obstrucție în zona inferioară a ureterului
  • Hematurie: 90% au microhematurie, macrohematuria se găsește în 1/3 din cazuri
  • Disurie
  • Tentesme ale vezicii urinare
  • neliniște motorie a pacientului (simptom tipic)
  • greaţă
  • Vomit
  • subileus reflectorizant cu comportament de scaun și vânt (Kasper 2015/Herold 2020)

Diagnostic

Scorul de piatră poate fi utilizat pentru a calcula probabilitatea colicii renale:

Înregistrare de ansamblu a abdomenului: În timpul vizualizării abdominale, pot fi afișate numai concrețiile care oferă umbră. Poate fi util în contextul controlului terapiei și al îngrijirii ulterioare. Sensibilitatea este de 44% - 77%, specificitatea de 80% - 87%. (Seitz 2018)

Sonografie: Ecografia este prima alegere atât în ​​situații acute, cât și în timpul examinărilor de rutină (Seitz 2018).

  • Dovada unui concrement (pietrele mici uneori nu sunt vizibile la ultrasunete)
  • Congestia rinichilor
  • Ectasia pelvisului renal (Herold 2020)

Tomografie computerizata: CT poate fi utilizat ca CT cu doze mici, fără agent de contrast, cu condiția să nu poată fi detectat niciun concrement în timpul sonografiei și, de asemenea, dacă apar complicații. CT oferă, de asemenea, informații despre compoziția calculilor și orice reacții inflamatorii (Kuhlmann 2015). Sensibilitatea și specificitatea sunt de aproape 99% (Herold 2020).

Urografie cu abdomenul gol: Dacă sonografia sau CT nu sunt disponibile, se poate efectua urografie. Sensibilitatea este de 51% - 87%, specificitatea 92% - 100% (Seitz 2018).

eu. v. Pielogramă: În zilele noastre un i. v. A considera pielograma învechită în situația acută (risc de rupere a fornixului, nefrotoxicitate, alergie etc.) (Kuhlmann 2015).

Scintigrafie renală: Scintigrafia renală poate oferi informații suplimentare în cazul unei congestii cronice existente și este uneori utilă înainte de planificarea operației. În timpul examinării, există, de asemenea, opțiunea de a evalua separat funcția renală (Schmelz 2006). Cu toate acestea, scintigrafia renală joacă cu greu un rol în diagnosticul primar al litiazei. (Seitz 2018)

laborator

  • Benzi de testare a urinei
  • Micro sau macro hematurie
  • Leucociturie
  • nitrit
  • proteină
  • Glucoză
  • Sedimente (bacterii, cristale)
  • Crearea unei culturi pentru diferențierea germenilor și crearea unei antibiograme
  • Colectare de urină 24 de ore:
    • Acid uric (crescut în calculi uratici)
    • Calciu (crescut în hiperparatiroidismul primar)
    • Oxalat
    • Cistină
    • fosfat
    • Dihidroxiadenină (DHA) la copii (Schmelz 2006)
  • Analiza gazelor din sânge
  • număr mic de sânge
  • Electroliti
  • CRP
  • Creatinină
  • uree
  • acid uric
  • PTT și INR cu intervenție probabilă (din 2018)
  • Analiza calculului pierdut

Diagnostic diferentiat

Diagnosticele diferențiale sunt diverse.

Complicații

Până la 90% din pietre uretere 10 mm (echivalent cu ESWL)

  • Concrete ≤ 10 mm (a doua recomandare)
  • în ureterul mediu și distal:
    • Concrete (prima recomandare) (din 2018)

    • febră
    • hematurie persistentă
    • colică renală
    • Perforare uretru (2% - 4%)
    • Lacrima uretrei (10 mm (echivalent cu URS)
    • Concrete de ≤ 10 mm (prima recomandare)
  • în ureterele medii și distale
    • Concrete (a doua recomandare) (din 2018)

    • anticoagulare existentă (tratamentul ASA poate fi continuat cu examinarea atentă a indicațiilor)
    • Tulburare de coagulare
    • infecții ale tractului urinar netratate
    • sarcina
    • Anevrism în zona de focalizare
    • nefrocalcinoză severă
    • Obstrucție distală de piatră
    • Pancreatită
    • hipertensiune arterială neajustată (Seitz 2018)

    Complicațiile pot fi:

    • Sufuzie cutanată
    • hematom renal subcapsular
    • Colici și congestie cauzate de fragmente reziduale

    Rata complicațiilor (de exemplu, hematom, sepsis etc.) este scăzută (Seitz 2018). Rata de succes este de 90%.

    3.3. Nefrolitotomie percutanată (PCNL)

    PCNL este terapia la alegere pentru calculii renali> 2 cm sau pentru calculii din grupul calicului inferior de> 1,5 cm. Și aici, o ITU existentă trebuie tratată preoperator conform antibiogramei și antibiozei perioperatorii efectuate la toți pacienții (Seitz 2018). Contraindicații:

    • anticoagulare existentă
    • ITU netratată
    • sarcina
    • interpunerea atipică a colonului (Seitz 2018)

    Complicații (de exemplu, febră, perforarea organelor adiacente, sângerări etc.) apar rar (Seitz 2018). Rata de succes este între 71% -89%, în funcție de dimensiunea și locația pietrei. Aproape 90% dintre pacienții cu pietre la rinichi și> 90% cu pietre la calice inferioare sunt fără pietre după 3 luni (Schmelz 2006).

    3.4. Chimiolitoliză: Chimiolitoliza trebuie utilizată doar ca terapie de primă linie pentru calculii cu acid uric. PH-ul urinei este ajustat la o valoare cuprinsă între 7,0 - 7,2 folosind bicarbonat de sodiu sau citrat de potasiu (Kuhlmann 2015). Tratamentul cu alopurinol (de exemplu, 300 mg/zi) se efectuează în paralel. Chimiolitoliza pe termen lung ar trebui evitată din cauza riscului de formare a pietrei de fosfat de calciu (Seitz 2018).

    3.5. Procedură laparoscopică sau deschisă: În prezent, procedurile laparoscopice sau deschise sunt utilizate numai în cazuri excepționale, de ex. B. cu modificări anatomice suplimentare existente care necesită corecție sau cu pietre la rinichi sau ureter foarte mari (Seitz 2018).

    Procedura pentru calculii ureterali: Cu o dimensiune a pietrei de 70% (Schmelz 2006)

    O terapie expulsivă bazată pe medicamente (MET) cu blocante alfa și blocante ale canalelor de calciu poate crește rata de excreție și accelera viteza de îndepărtare a pietrei. (Seitz 2018) Recomandare de dozare: z. B. tamsulosin 1 x 0,4 mg/zi (Truß 2005) sau nifedipină 40 mg - 60 mg/zi (Kuhlmann 2015). Următoarele au, de asemenea, un efect de susținere:

    • bea mult
    • aplicarea locală a căldurii
    • Mișcarea (Herold 2020)

    Dacă apare febră și/sau anurie, pacientul trebuie îndreptat imediat la tratamentul internat (Herold 2020).

    Procedura pentru calculii pelvieni renali: În cazul pietrelor pelvisului renal (calice) mai mici, în funcție de locație, puteți aștepta inițial sub observație constantă. Betelele cu diametrul de> 20 mm trebuie tratate cu EKWL, deoarece acest lucru este superior URS în acest caz.

    Curs/prognostic

    Per ansamblu, nefrolitiaza are un prognostic bun. Până la 90% din concremente se desprind spontan (Herold 2020).

    Metafaxia include măsuri preventive menite să prevină apariția pietrelor la rinichi din nou (Kuhlmann 2015). Baza metafilaxiei este analiza compoziției pietrei urinare, care trebuie efectuată pentru fiecare calcul la rinichi (Seitz 2018). Metafaxia este împărțită în măsuri generale pentru pacienții din grupul scăzut și o metafilaxie specială pentru grupurile cu risc crescut (Herold 2020)

    Următoarele se aplică tuturor pietrelor urinare:

    • Măriți cantitatea pe care o beți până la un volum de urină de cel puțin 2 l
    • băutură circadiană
    • Evitați sucul de mere și grapefruit
    • Densitatea urinei 500 mg/zi (necesarul zilnic de aproximativ 1.000 mg [Herold 2020]). Se poate trata medicamentele

    - pentru valori cuprinse între 0,5 - 1 mmol/zi cu citrat alcalin: Doza recomandată: 9 - 12 mg/zi

    - pentru valori de> 1 mmol/zi cu pirodoxina inițial 5 mg/kg greutate corporală/zi (Seitz 2018).

    Pietre fosfatate: În cazul pietrelor fosfat, trebuie întotdeauna deblocate următoarele:

    - Hiperparatiroidism (Herold 2020)

    - hiperoxalurie secundară sau enterală

    - acidoză tubulară renală (RTA) (Seitz 2018)

    Pietre de infecție: Pietrele de infecție sunt cauzate în primul rând de infecții ale tractului urinar cu bacterii care formează uraza (Kuhlmann 2015). Dacă apare o infecție a tractului urinar, ar trebui efectuată imediat antibioză țintită pe baza unei antibiograme (Herold 2020).

    Dar urina alcalină poate duce și la apariția pietrelor de infecție (Kuhlmann 2015). Pentru acidularea urinei, pacientul poate fi încurajat să bea mai mult suc de mere sau suc de afine (Herold 2020) sau să utilizeze metionină ca medicament (doza recomandată: 500 mg de 2-3 ori pe zi) (Kuhlmann 2015).

    literatură

    1. Debus E S și colab. (2018) Ghidul S3 privind screening-ul, diagnosticul, terapia și îngrijirea ulterioară a anevrismului aortic abdominal. Număr de înregistrare AWMF 004-14
    2. Ellinger K și colab. (2011) Carte de curs de medicină de urgență: pe baza curriculumului la nivel național desemnare suplimentară de medicină de urgență Deutscher Ärzte-Verlag 721-724
    3. Herold G și colab. (2020) Medicină internă. Herold Verlag 585, 656 - 659, 769
    4. Hoffmann G F și colab. (2014) Pediatrie: Fundamente și practică. 478. Springer Verlag
    5. Kasper D L și colab. (2015) Principiile de medicină internă ale lui Harrison. Mc Graw Hill Education 1866-1871
    6. Kramme R (2007) Tehnologie medicală: Procese - Sisteme - Prelucrarea informațiilor. 484. Springer Verlag
    7. Kuhlmann U și colab. (2015) Nefrologie: Fiziopatologie - Clinică - Procedură de înlocuire renală. Thieme Verlag 566 - 600
    8. Lemmer B și colab. (2007) Farmacoterapie: farmacologie clinică. 214. Springer Verlag
    9. Moore C L și colab. (2014) Derivarea și validarea unei reguli de predicție clinică pentru calculul ureteral necomplicat - scorul STONE: studii de cohortă observaționale retrospective și prospective. BMJ (348) g 2191
    10. Opitz H și colab. (1965) Manual de pediatrie. Al patrulea volum: Metabolism, nutriție, digestie Springer Verlag 113
    11. Schmelz H U și colab. (2006) Cunoștințe de specialitate în urologie: diagnostic și terapie diferențiate. Springer Verlag 122 - 143
    12. Seitz C și colab. (2018) Liniile directoare S2k pentru diagnosticul, terapia și metafilaxia urolitiazei (numărul de înregistrare AWMF 043 - 025)
    13. Sigel A și colab. (1993) Urologie pediatrică Springer Verlag 249-251
    14. Truß MC și colab. (2005) Farmacoterapie în urologie. 302. Springer Medizin Verlag
    15. Wehling M și colab. (2011) Farmacologie clinică. 171. Georg Thieme Verlag

    Articole recomandate

    AINS larg utilizat (medicament antiinflamator nesteroidian) cu analgezic pronunțat, antipiretic.

    Rare, idiopatice, dobândite, debut acut, boală sclerozantă a pielii, făt subcutanat.