Neoplazia papilar-mucinoasă intraductală a pancreasului
Starea actuală a diagnosticului, terapiei și prognosticului
Neoplazia mucoasă papilară intraductală (IPMN) a pancreasului: diagnosticul, tratamentul și prognoza sa
Grьtzmann, Robert; Post, Stefan; Saeger, Hans Detlev; Niedergethmann, Marco
Fundal: Datorită incidenței posibil în creștere și a diagnosticului histopatologic mai precis al neoplaziilor pancreatice chistice, acest grup eterogen patologic de tumori pancreatice, în special neoplasmele papilare-mucinoase intraductale (IPMN), devine din ce în ce mai important.
Metode: Din PubMed și un ghid internațional, publicațiile au fost extrase prin cercetări selective pentru a prezenta starea actuală a diagnosticului, terapiei și prognosticului în IPMN.
Rezultate: Confirmarea preoperatorie a diagnosticului IPMN este adesea dificilă, în special diagnosticul diferențial al canalului principal (MD) și al canalului ramificat (BD) IPMN. Acest lucru are consecințe prognostice și terapeutice, deoarece MD-IPMN sunt mai des maligne. Carcinoamele pancreatice invazive se pot dezvolta din adenoamele IPMN. Deoarece nu există criterii de diagnostic fiabile până în prezent, terapia chirurgicală ar trebui recomandată tuturor pacienților cu un MD-IPMN și un BD-IPMN mare. Pancreatectomia parțială este terapia adecvată pentru tăieturile negative.
Concluzii: Combinația dintre precursorii cancerului pancreatic și creșterea lentă poate permite un diagnostic precoce și o terapie chirurgicală cu potențială curare. Situația actuală a studiului permite doar câteva afirmații despre beneficiile programelor de observare și urmărire. O mai bună înțelegere a cursului natural și a biologiei tumorilor este necesară pentru a îmbunătăți recomandările actuale.
Leziunile pancreatice chistice sunt asociate cel mai adesea cu „pseudochisturi” postinflamatorii. Cu toate acestea, chisturile neoplazice sunt mai frecvente decât se credea cu ani în urmă. Studiile de autopsie arată leziuni pancreatice chistice cu până la 25%, dintre care 5% sunt neoplazice (1, 2). Odată cu utilizarea crescândă a tehnicilor imagistice puternice, aceste tumori sunt descoperite mai frecvent (2, 3, e1). Un studiu de tomografie computerizată (CT) la pacienții fără boală pancreatică a constatat o prevalență de 2,6 chisturi la 100 de pacienți (e2). Pe baza seriilor mai mari, s-a demonstrat că două treimi dintre pacienții cu leziuni pancreatice chistice nu au avut niciodată pancreatită și că 30-50% din aceste leziuni pot deveni invazive în cursul ulterior (3-6).
Diagnosticul și terapia neoplasmelor papilare-mucinoase intraductale (IPMN) prezintă un interes deosebit. În ultimii ani s-a recunoscut că această combinație a unui precursor diagnosticabil al carcinomului pancreatic și o creștere relativ lentă poate permite diagnosticarea precoce și terapia chirurgicală curativă (7). Entitatea „IPMN” a fost inclusă în clasificarea OMS în 1996 (5, 8). IPMN crește în conducta principală sau secundară a pancreasului, produce mucină și sunt diferențiate papilar. Deoarece creșterea în canalul pancreatic principal este asociată cu un potențial malign mai mare, IPMN este divizat clinic în canal principal (MD) și canal secundar (BD) -IPMN (5). Clasificarea OMS din 2010 împarte IPMN în funcție de transformarea malignă în IPMN cu displazie mică sau intermediară, IPMN cu displazie de grad înalt și IPMN cu carcinom invaziv. În plus față de neoplazia intraepitelială a pancreasului (PanIN), IPMN este cel mai important precursor al carcinomului pancreatic ductal (8). Pentru a prezenta starea actuală a diagnosticului, terapiei și prognosticului la IPMN, publicațiile au fost extrase din PubMed și un ghid internațional printr-o căutare selectivă.
Deși nu există semne clinice certe că IPMN este prezent, istoricul și examenul clinic joacă un rol important. Aproximativ 20% dintre pacienți sunt asimptomatici. Pacienții simptomatici se caracterizează prin greață, vărsături, disconfort abdominal sau dureri de spate și pierderea în greutate (9, 10, e1) (masa gif ppt). Mulți dintre pacienți au simptome care seamănă cu cele ale pancreatitei cronice recurente. În aproximativ 13-50% din cazuri, există un istoric de pancreatită cronică (11). De obicei, cauza este IPMN datorită obstrucției canalului pancreatic de către mucină. Pacienții cu IPMN sunt mai des femei și mai în vârstă decât pacienții cu pancreatită cronică. Se pare că există o relație semnificativă între apariția simptomelor și riscul de neoplazie chistică malignă (11).
Diagnosticul diferențial (Graficul 1 gif ppt) are o valoare specială pentru detectarea leziunilor potențial maligne. Pe de altă parte, descoperirile benigne ar trebui să fie diagnosticate cât mai sensibil posibil pentru a evita operațiile.
Cele mai frecvente sunt neoplasmele chistice seroase (SCN), cunoscute anterior sub numele de cistadenomuri seroase, cu 18-39% din toate neoplasmele chistice (11). Acestea sunt distribuite uniform la ambele sexe și sunt în mare parte asimptomatice. Tipică este structura de tip fagure cu structură microchistică, care în 20% poate fi și macrocistică (11). Deoarece sunt foarte rar maligne, ar trebui rezecate doar leziunile simptomatice și progresive.
Neoplasmele chistice mucinos (MCN; 20%) apar la peste 90% dintre femei în deceniile 4-6 și sunt localizate în cea mai mare parte în coada pancreasului. În diagnosticul diferențial, această tumoare se distinge de IPMN prin lipsa conexiunii canalului și componenta stromală ovariană. O indicație de operație este întotdeauna dată la diagnostic, deoarece aceste tumori au un potențial malign de 6-36% (e3).
Neoplasmele pseudopapilare solide (SPN; 5%) sunt benigne în peste 90% și apar în principal la femeile tinere. Strict vorbind, nu sunt tumori „chistice”, ci mai degrabă sunt „pseudochistice” deoarece aceste tumori se dezintegrează central într-o manieră necrotică. Deoarece sunt dificil de diferențiat de carcinoamele pancreatice în diagnosticul diferențial, este indicată intervenția chirurgicală. Prognosticul acestei tumori este excelent, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 95% după rezecție (11, e4).
Histologic, IPMN se caracterizează prin proliferarea intraductală a unui epiteliu al canalului neoplazic cu producție de mucus. Cele mai multe IPMN pornesc de la canalul pancreatic principal sau canalele sale laterale. Majoritatea acestor tumori sunt unifocale, 20-30% sunt multifocale și 5-10% din IPMN afectează în mod difuz întregul sistem de conducte al pancreasului (9). IPMN poate începe de pe culoarul principal, de pe culoarele laterale sau de pe ambele. Se face distincția între tipul de culoar principal, tipul de culoar secundar și tipul mixt de IPMN (Caseta 1 gif ppt) (6, 9-11). O tumoare malignă se găsește în 6-46% din IPMN pentru canalul secundar și în 57-92% din IPMN pentru canalul principal (5). Prin urmare, tipul principal de curs este asociat cu un prognostic semnificativ mai slab (6, 8, 9). Dacă sunt implicate canalele principale și secundare, ganglionul principal este leziunea clinică și prognostică.
IPMN poate fi clasificat diferit histologic. În funcție de gradul de displazie, acestea pot fi împărțite în forme neinvazive (displazie scăzută sau intermediară) sau carcinoame invazive. Tumorile neinvazive au un prognostic semnificativ mai bun decât carcinoamele invazive cu o rată de supraviețuire la 5 ani după rezecție de 90% față de 60% (10, e1). Prin colorarea imunohistochimică cu anticorpi mucinici, în prezent se pot distinge patru tipuri cu prognoze diferite (6): de tip gastric, intestinal, pancreatobiliar și oncocitar. Până în prezent, aceste subtipuri pot fi determinate numai în rezecția chirurgicală. În ceea ce privește biologia moleculară, s-ar putea găsi un număr mare de modificări genetice similare celor din carcinomul pancreatic ductal (6).
Imagistica preoperatorie ar trebui să confirme diagnosticul, să diagnosticheze tipul IPMN, să prezică riscul de neoplazie chistică malignă și să prezică resectabilitatea. Sunt disponibile următoarele modalități:
Ecografia transabdominală este examinarea de bază folosind echipamente. Este dependent de examinator, dar în majoritatea cazurilor poate face afirmații despre dimensiunea și amploarea IPMN. Sonografia mediului de contrast transabdominal poate oferi informații suplimentare pentru diagnosticul diferențial și predicția malignității (12).
Ecografia endoscopică (EUS) este o modalitate de diagnostic utilă pentru tumorile pancreatice chistice. Permite o rezoluție înaltă și aspirarea cu ac fin (FNA) a lichidului chistic pentru examinări citologice (tumorale sau celule atipice) și de laborator (amilază, CEA). Un semn endosonografic tipic al unui IPMN este creșterea papilară în canalele pancreatice. Un curs principal semnificativ extins vorbește pentru un MD-IPMN. Comunicarea către canalul pancreatic principal susține diagnosticul diferențial al unui IPMN către MCN. Acuratețea EUS singură în diferențierea IPMN benign și malign variază în diferite studii de la 40 la> 90% (13).
Predicția malignității
Factorii de risc diagnostici se află Caseta 2 (gif ppt) rezumat. Deși raportul de consens IAP a definit prezența simptomelor, o dimensiune a chistului> 30 mm și modificări nodulare ca criterii pentru IPMN malign (5), diferite studii arată că aceste criterii nu pot fi văzute ca absolute. Nagai și colab. 2008 arată că din 57 de pacienți cu BD-IPMN (Graficul 2 gif ppt) .
Recomandările de terapie pentru IPMN se bazează pe un raport de consens al IAP (5) și pe seriile de cazuri din ultimii zece ani (3, 4, 7). Astfel, nu există date cu dovezi mai mari pentru decizia terapiei. Există un singur studiu de caz-control (nivelul EBM 3) care examinează cursul natural al BD-IPMN asimptomatic (20). Studiile randomizate prospective nu sunt încă disponibile. Ca urmare, recomandările de terapie trebuie să fie văzute cu restricții și să reflecte opinia actuală a experților (7).
Terapia chirurgicală a IPMN
Datorită potențialului malign al MD-IPMN, o operație este indicată în general dacă starea clinică este acceptabilă. Același lucru se aplică așa-numitelor tipuri mixte. Pentru BD-IPMN, indicația pentru intervenția chirurgicală trebuie făcută în funcție de riscul de malignitate. Dacă semnificația rezecției este neclară, indicația pentru rezecție ar trebui să fie dată cu generozitate, deoarece doar terapia chirurgicală oferă posibilitatea curării. Datorită potențialului malign, care chiar și astăzi poate fi confirmat doar la examenul histopatologic final, sunt necesare rezecții pancreatice oncologice cu limfadenectomie. Rezecțiile includ rezecția gastrică a capului pancreasului, rezecția pancreatică stângă și pancreatectomia totală pentru leziuni multifocale. În centrele de tratament certificate, mortalitatea acestor intervenții este (Graficul 3 gif ppt) (5, e1).
Tratament de urmărire și prognostic
Din cauza lipsei de dovezi, nu sunt disponibile recomandări cu privire la modul exact de urmărire pentru pacienții rezecați. În plus față de diferite serii, recomandările IAP sunt disponibile (3-5, 8, 10, 19, 20-25). Dintr-o serie de centre mari se poate concluziona că până la 13% din IPMN neinvaziv reapar sau sunt diagnosticați metacronic după rezecție (4, 7, 8, 10, 23-25). Pentru IPMN invaziv, rata de recurență este foarte mare la 28-60% și determină prognosticul (4, 7, 8, 10, 23-25). În seria de 10 ani de la Dresda și Mannheim, rata de recurență de 28% pe parcursul a zece ani pentru IPMN invaziv a fost scăzută, dar toți pacienții au murit în cele din urmă din cauza bolii lor tumorale (10). Pe scurt, un interval anual de urmărire poate fi recomandat pentru IPMN neinvaziv rezecat și un interval de urmărire semestrial pentru IPMN invaziv. CT sau RMN sunt instrumente de diagnostic adecvate pentru îngrijirea ulterioară. Dacă un pacient are o recidivă potențial rezecabilă în stare generală bună, ar trebui solicitată o rezecție. Nu există dovezi pentru terapia adjuvantă după rezecția IPMN. Dacă este prezent un carcinom, cu toate acestea, indicația pentru terapia adjuvantă trebuie verificată în același mod ca și pentru carcinomul pancreatic ductal.
În ceea ce privește prognosticul, există diferențe semnificative între tipurile de culoar principal și secundar. Acest lucru se datorează prevalenței mai mari a carcinoamelor în tipul de conductă principală (7, 8, 22). Prognosticul IPMN neinvaziv rezecat, cu o supraviețuire la 5 ani de 80-100%, este semnificativ mai bun decât cel al pacienților cu IPMN invaziv (supraviețuire la 5 ani 40-60%) și, mai presus de toate, mai bun în comparație cu carcinomul pancreatic ductal (7, 22, e1 ). De asemenea, trebuie acordată o atenție specială apariției carcinoamelor pancreatice ductale sincrone și a neoplasmelor extrapancreatice.
IPMN sunt tumori pancreatice chistice care sunt din ce în ce mai diagnosticate. Confirmarea diagnosticului și efectuarea unui diagnostic diferențial este adesea dificilă. IPMN reprezintă o combinație de precursori diagnosticați ai unui carcinom pancreatic, în special cu IPMN simptomatic, și o creștere relativ lentă. Acest lucru poate permite un diagnostic precoce și o terapie chirurgicală cu potențială curare. Observarea poate fi recomandată numai pentru BD-IPMN asimptomatic mic. O mai bună înțelegere a cursului natural și a biologiei tumorilor este necesară pentru a îmbunătăți recomandările actuale. Acest lucru ar fi deosebit de important pentru pacienții cu BD-IPMN, deoarece o terapie individualizată ar putea evita operațiile, dar potențialii precursori ai cancerului pancreatic ar trebui rezecți într-o manieră țintită.
mulțumire
Mulțumim Dr. P. R. Winkelmann pentru citirea critică a manuscrisului.
Conflict de interese
Prof. Niedergethmann a primit rambursări de la Ethicon și Covidien. Ceilalți autori afirmă că nu au niciun conflict de interese.
manuscris
Luată: 30 august 2010, versiunea revizuită acceptată: 21 martie 2011
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
Clinica chirurgicală, Universitatea de Medicină Mannheim
Facultatea de Medicină Mannheim, Universitatea din Heidelberg
Neoplazia mucoasă papilară intraductală (IPMN) a pancreasului: diagnosticul, tratamentul și prognoza sa
Fundal: Numeroasele varietăți de tumoare pancreatică chistică și, în special, neoplazia mucinoasă papilară intraductală (IPMN), au atras atenția sporită recent. Incidența lor poate crește, iar evaluarea și clasificarea lor histopatologică au devenit mai precise decât înainte.
Metode: Discutăm evaluarea diagnosticului curent al IPMN, împreună cu tratamentul și prognosticul, pe baza ghidului internațional actual, precum și a literaturii pertinente recuperate de o căutare selectivă PubMed.
Rezultate: Evaluarea preoperatorie a diagnosticului IPMN este adesea problematică. În special, este posibil să nu fie posibilă diferențierea bolii canalului principal de boala ramificată (MD-IPMN vs. BD-IPMN) înainte de operație - o distincție cu implicații pentru prognostic și tratament, deoarece MD-IPMN este mai des malignă. Un adenom IPMN se poate dezvolta în cancer pancreatic invaziv. Deoarece lipsesc criterii ferme de diagnostic, este recomandat ca toate leziunile MD-IPMN și toate leziunile mari BD-IPMN să fie rezecate. Pancreatectomia parțială cu margini curate este tratamentul la alegere.
Concluzie: Deoarece IPMN pare a fi un precursor al cancerului pancreatic cu creștere lentă, este posibil ca depistarea sa timpurie și tratamentul chirurgical să poată duce la o vindecare. Din dovezile disponibile nu se poate trage nicio concluzie cu privire la eficacitatea programelor de supraveghere și monitorizare. Este necesară o mai bună înțelegere a cursului natural al IPMN și a biologiei cancerului pancreatic pentru a permite îmbunătățiri suplimentare în diagnostic și tratament.
Cum să citez
Grьtzmann R, Post S, Saeger HD, Niedergethmann M: Neoplazie mucinoasă papilară intraductală (IPMN) a pancreasului: diagnosticul, tratamentul și prognosticul acestuia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (46): 788-94.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0788