Neuropatie diabetică indusă de tratament (TIND) - Forum de auto-ajutorare a polineuropatiei
Neuropatie diabetică indusă de tratament:
Scăderea rapidă a glucozei ca declanșator
Mecanismul prin care modificările nivelului zahărului din sânge pot duce la deteriorarea și disfuncția nervilor rămâne un mister.
Pentru a evita complicațiile tardive ale diabetului zaharat, este esențial controlul metabolic optim. În diabetul de tip 1, riscul de neuropatie diabetică poate fi redus prin intensificarea controlului glicemiei (1). Controlul optimizat al zahărului din sânge pentru profilaxia neuropatiei este recomandat și pentru diabetul de tip 2, deși dovezile de aici sunt mai puțin riguroase, ceea ce face cu atât mai surprinzător faptul că există și o formă de neuropatie diabetică care apare sau poate deveni semnificativ mai gravă în timpul tratamentului cu diabet zaharat.
Această neuropatie diabetică indusă de tratament (neuropatia indusă de tratament în diabet, TIND) este una dintre formele rare și puțin cunoscute de neuropatii diabetice. Boala a fost pusă în evidență de un studiu recent publicat în care au fost evaluate datele tuturor pacienților examinați într-un centru de diabet pentru prezența neuropatiei diabetice (n = 910). Un TIND a fost găsit în 10,9 la sută
Chiar dacă studiul prezintă unele puncte slabe - de exemplu, pacienții au fost recrutați doar la un centru specializat - se pot trage concluzii importante din acesta. Datele sugerează că acest subtip de neuropatie diabetică nu este atât de rar pe cât s-a presupus anterior și ar trebui să primească mai multă atenție în practica clinică de zi cu zi - mai ales că este o formă prevenibilă de polineuropatie diabetică.
TIND a fost descris pentru prima dată de Carvati în 1933 într-un raport de caz al unui diabet cu amorțeală, furnicături parestezie și dureri de tragere la patru săptămâni după începerea terapiei cu insulină. Deoarece simptomele s-au ameliorat după sfârșitul administrării insulinei și simptomele au reapărut la reluarea terapiei, inițial a fost suspectată o reacție inflamatorie și a fost introdus termenul „nevrită la insulină”.
Cum să recunoaștem?
TIND apare cu îmbunătățirea rapidă a controlului zahărului din sânge, în special la diabetici în terapia cu insulină, dar, ocazional, și cu optimizarea rapidă a zahărului din sânge în cadrul medicamentelor antidiabetice orale sau al dietei
Spre deosebire de majoritatea celorlalte forme de neuropatie diabetică, în special cea mai frecventă polineuropatie diabetică distal-simetrică, TIND începe de obicei subacut - de obicei în câteva săptămâni după controlul glicemiei. Principalele simptome sunt arsurile și durerile de ardere și, în unele cazuri, hipotensiunea ortostatică pronunțată cu sincopă.
Acest subtip de neuropatie diabetică este de obicei o neuropatie cu fibre mici, ceea ce înseamnă că deteriorarea fibrelor C subțirel mielinizate A sau delta mielinizate duce la simptome de iritație și eșec, cum ar fi durerea sau percepția afectată a temperaturii pe Pielea. Neurografic, rezultatele sunt adesea normale, deoarece sunt înregistrate doar fibrele A-beta cu conducere rapidă. Cu toate acestea, biopsiile cutanate arată o reducere a densității fibrelor nervoase intraepidermice ca semn al deteriorării fibrelor nervoase mici .
În cadrul examenului clinic-neurologic, pe lângă o senzație tulburată de căldură/frig și durere, se constată adesea o alodinie sau hiperalgezie. Modelul de distribuție este în principal dependent de lungime, cu plângeri în principal distale
Implicarea fibrelor nervoase autonome provoacă simptome ale unei neuropatii autonome, cum ar fi sincopa sau probleme digestive .
Patomecanism
Patomecanismul TIND este încă în mare parte neclar. În modelul animal și în nervii pacienților afectați, s-ar putea găsi mai multe șunturi arteriovenoase ale vaselor epineurale, care ar putea duce la deteriorarea nervilor printr-o reducere a aportului de substanțe nutritive către nervi sau prin ischemie în sensul unui efect de furt. Hipoglicemia este, de asemenea, discutată în mod repetat ca fiind cauza .
Neuropatia hipoglicemiantă, care este, de asemenea, destul de rară, afectează în primul rând fibrele motorii și, prin urmare, diferă clinic de neuropatia diabetică indusă de tratament. De asemenea, este discutată o legătură patogenetică cu neuropatia după intervenția chirurgicală bariatrică, care se presupune că este cauza deficitului de vitamine, al deteriorării aportului de nutrienți și al componentelor inflamatorii. .
O explicație pentru durerea TIND ar putea fi descărcările nervoase ectopice datorate regenerării fibrelor. Degenerarea activă și regenerarea fibrelor ar putea fi în consecință detectate în biopsiile surale de la pacienții cu TIND
Cum să previi?
Nu există studii controlate privind dezvoltarea TIND, dar s-a demonstrat că riscul dezvoltării sale este asociat cu rata la care scade HbA1c; în conformitate cu aceasta, există o corelație între amploarea reducerii HbA1c pe unitate de timp și frecvența neuropatiei și severitatea durerii neuropatice și disfuncția autonomă .
Riscul apariției TIND cu o reducere a HbA1c de trei puncte procentuale în termen de trei luni a fost de aproximativ 20 la sută, cu o reducere de cinci puncte procentuale a fost de peste 90 la sută. Nu a contat ce medicament a fost utilizat pentru scăderea zahărului din sânge.
Gibbons și colab. prin urmare, se recomandă abordarea cu atenție a controlului metabolic la pacienții cu TIND și scăderea HbA1c cu maximum două puncte procentuale în decurs de trei luni. Acest lucru afectează în special pacienții cu HbA1c inițial ridicat și cu antecedente de scădere în greutate .
Ce trebuie făcut în caz de suspiciune?
În primul rând, este important să ne gândim la TIND.
Până în prezent nu există niciun studiu controlat care ar putea clarifica întrebarea dacă TIND ar trebui contracarat cu un control mai puțin strict al zahărului din sânge și o creștere a HbA1c .
Deoarece TIND este, în principiu, reversibil și simptomele se ameliorează adesea după câteva luni, chiar și cu un HbA1c constant scăzut, este logic să așteptați mai întâi cursul spontan și să tratați simptomatic durerea neuropatică și simptomele autonome. .
Răspunsul la medicamente și opioide care vizează în mod specific durerea neuropatică este mai slab decât cel al polineuropatiei diabetice simetric distal .
Nu există studii privind terapia durerii în mod specific pentru TIND. Cel mai bine este să procedați ca și în cazul altor neuropatii dureroase. Într-un raport de caz, a fost descris un bun succes terapeutic al venlafaxinei .
TIND apare adesea împreună cu cașexia diabetică, adică scăderea nedorită a greutății la diabetici cu sau fără terapie cu insulină și anorexia diabetică, o scădere deliberată în greutate. Acest lucru susține ipoteza unui aport perturbat de nutrienți la nervi ca fiind cauza neuropatiei.
Și în retinopatia diabetică a fost descrisă deteriorarea după optimizarea rapidă a zahărului din sânge. Gibbons și colab. au demonstrat o incidență și o progresie crescute a retinopatiei diabetice și a microalbuminuriei la pacienții cu TIND .
Pe scurt, trebuie remarcat faptul că este important să se ia în considerare TIND la îngrijirea pacienților cu diabet zaharat, deoarece, conform studiilor recente, apare mai frecvent decât se credea anterior și poate fi evitat prin optimizarea mai lentă a zahărului din sânge. Sunt necesare studii prospective controlate pentru a dezvolta un regim de terapie optim pentru a evita și trata această formă foarte dureroasă de neuropatie diabetică. ▄
Prof. Dr. med. Claudia Sommer
Clinica neurologică, Spitalul Universitar Würzburg