Noi abordări în tratamentul tumorilor non-invazive ale vezicii urinare - Revizuirea medicală
rezumat
Introducere
Cancerul vezicii urinare este al unsprezecelea cel mai frecvent cancer, diagnosticat în lume (100.000 de persoane/an: 8,9 bărbați și 2,2 femei) la un cost foarte ridicat. Aproximativ 75% dintre pacienți prezintă o boală limitată la mucoasă (Ta, Tis) și submucoasă (T1), adică un stadiu neinvaziv. După rezecția inițială pentru identificarea stadiului T, tratamentele adjuvant 1 sub formă de instilații intravesicale sunt frecvent administrate pacientului cu o tumoare neinvazivă, în funcție de cuantificarea riscului de recurență și progresie. În cazurile de cancer invaziv (≥ pT2), se recomandă cistectomia radicală combinată cu chimioterapia neoadjuvantă. Scopul acestui articol este de a rezuma pe scurt tratamentul prin instilație endovesicală propus în prezent și de a prezenta câteva inovații promițătoare în acest domeniu.
Tratamentul actual cu instilații endovesicale
În prezent, două opțiuni sunt disponibile pentru pacient, în funcție de riscul acestuia: chimioterapie intravezicală sau imunoterapie BCG (Bacille Calmette-Guérin). Ambele vizează eradicarea completă a bolii existente sau prevenirea recurenței și progresiei către boli invazive sau metastatice. Cu chimioterapia, obiectivul este de a crea o expunere ridicată la produs, minimizând în același timp expunerea sistemică2, pentru a obține efectul citotoxic maxim direct asupra oricăror celule tumorale reziduale, cu toxicitate minimă. Mecanismul de acțiune al BCG este mai puțin bine înțeles, dar ar depinde de diferite răspunsuri imune locale, bine corelate cu activitatea antitumorală, în special activarea macrofagelor și a celulelor T, precum și creșterea nivelului urinar al citokinelor implicate în „anti- activitatea tumorală.
În ambele cazuri, tratamentul este ambulatoriu și constă în plasarea unui cateter urinar prin care este instilată substanța activă 3 (chimioterapie sau BCG). După o oră de instilare, pacientul elimină pur și simplu substanța prin urinare. Aceste instilații sunt efectuate la o rată variabilă, cel mai adesea săptămânal în seturi de 6, distanțate la cel puțin trei luni. Aproape la început (ciclul de inducție), acestea sunt distanțate în timpul urmăririi (ciclului de întreținere), în funcție de controalele onco-urologice. Instilațiile de chimioterapie sunt oferite pentru maximum un an postoperator în majoritatea cazurilor, cele ale BCG până la trei ani, conform unei scheme empirice introduse de Morales în 1976, 4 îmbunătățindu-se treptat în deceniile următoare (tabelul 1). 5
Regim de terapie BCG utilizat frecvent
Indicațiile actuale pentru terapia adjuvantă sunt rezumate în masa 2. Aceasta este o abordare bazată pe risc, care rezervă BCG pentru cele mai mari riscuri.
Tratament adjuvant adaptat riscului
De fapt, chimioterapia pare mai ales să reducă riscul de recurență (riscul de recurență la un an redus cu 44% comparativ cu rezecția singură). 6 BCG, la rândul său, este pe de o parte mai eficient decât chimioterapia în prevenirea recurenței (reducere cu 32% la pacienții cu instilații de BCG față de pacienții cărora li se administrează instilații de mitomicină). 7 De asemenea, ajută la prevenirea riscului de progresie către o boală invazivă ≥ pT2 (scăderea cu 27% a riscului de progresie) 8 și este singurul tratament eficient împotriva carcinomului in situ, o formă deosebit de agresivă și insidioasă.
Cu toate acestea, BCG nu se administrează tuturor pacienților, deoarece toxicitatea sa locală și sistemică nu este banală (variind de la tulburări urinare „simple” la sepsisul BCG foarte rar uneori sever, inclusiv simptome de tip gripal invalidante). Acest lucru împiedică utilizarea acestuia în special la pacienții vârstnici sau fragili, sau continuarea instilațiilor timp de trei ani. În plus, disponibilitatea sa este incertă din cauza numărului mic de producători, cu un risc de lipsă pe care comunitatea urologică îl cunoaște din 2012.
De asemenea, s-au dezvoltat multe strategii pentru a îmbunătăți eficacitatea și toleranța tratamentelor endovesicale adjuvante. Cele mai promițătoare trei strategii din acest moment sunt prezentate de figura 1.
Diagrama tratamentelor inovatoare la HUG
Chimioterapie endovesicală hipertermică
Conceptul de chimioterapie hipertermică este deja utilizat pe scară largă în tratamentul cancerului ovarian metastatic, de colon sau de stomac. Avantajele combinării chimioterapiei cu hipertermia locală sunt bine cunoscute 9 și rezultă din mai multe efecte bine studiate. În primul rând, deoarece hipertermia crește permeabilitatea vasculară și celulară, concentrația de chimioterapie realizată în celulele tumorale este îmbunătățită. În al doilea rând, la temperaturi mai ridicate, repararea celulelor este mai puțin eficientă, iar celulele tumorale sunt, prin urmare, mai „sensibile”. Mai mult, vascularizația tumorii fiind mai puțin capabilă de vasodilatație și, prin urmare, de pierdere de căldură, temperaturile atinse la periferia tumorii sunt mai mari decât în zonele sănătoase. În cele din urmă, mecanismele imune care implică celulele NK induc apoptoza în celulele tumorale. 10 Aceste efecte sunt rezumate în figura 2.