Noi tehnici radiologice pentru pacienții cu insuficiență renală - Swiss Medical Review
rezumat
Utilizarea tehnicilor imagistice cu mediu de contrast cu iod sau gadoliniu a fost evitată la pacienții cu insuficiență renală cronică de câțiva ani, din cauza riscului de nefropatie toxică și fibroză nefrogenă sistemică. Deseori există alternative mai puțin cunoscute. Această analiză face bilanțul unor tehnici recente care pot ajuta la obținerea informațiilor morfologice sau funcționale renale fără riscul agravării funcției renale. Sunt discutate principiile de bază, indicațiile, avantajele și dezavantajele ultrasunetelor-doppler, ale ultrasunetelor de contrast și ale „BOLD-IRM” (nivel de oxigenare a sângelui dependent-IRM).
Introducere
În prezent sunt disponibile numeroase explorări radiologice pentru a obține informații relevante cu privire la morfologia sistemului urogenital și la funcția renală. Din păcate, unele dintre aceste tehnici sunt contraindicate la pacienții cu boli renale cronice (CRF), care pot complica procesul de diagnosticare. O literatură abundentă a menționat recent riscurile fibrozei sistemice nefrogenice asociate cu injecția de gadoliniu în timpul imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN), în special la pacienții cu funcție renală redusă. 1 Toxicitatea renală secundară injectării de mediu de contrast iodat la pacienții cu insuficiență renală este, de asemenea, bine cunoscută. 2 În ultimii ani, prin urmare, au fost dezvoltate noi tehnici imagistice pentru a obține un fenotip renal, reducând în același timp riscul de efecte secundare pentru pacienți.
În această revizuire, vom discuta în principal despre evoluțiile în domeniul ultrasunetelor și rezonanței magnetice. Scintigrafia renală, deși utilizată adesea, nu va fi discutată.
Doppler cu ultrasunete și indicele de rezistență
Ecografia „B-mode” (SUA) a fost mult timp testul de alegere pentru evaluarea rapidă a morfologiei renale cu imagini în tonuri de gri. Doppler care permite vizualizarea structurilor vasculare intra și extrarenale a sosit mai recent, în anii 1970. Prin urmare, nu putem vorbi cu adevărat despre „noua” tehnologie aici. Cu toate acestea, indicele de rezistență (RI), măsurat în principal în arterele segmentare în timpul dopplerului SUA, a devenit un instrument interesant pentru diagnosticul și prognosticul renal.
Indicele de rezistență este obținut prin următoarea formulă matematică (figura 1):
A: Viteza maximă a debitului (VmaxA); B: viteza minimă (VedA); RI A: Indice de rezistență (aici: 0,72).
Acest indice de rezistență reprezintă rezistența întâlnită de sânge la trecerea prin rinichi. IR crește odată cu vasoconstricția intrarenală, dar și cu presiunea intrarenală crescută secundară nefropatiei obstructive. 3 Valoarea normală a RI a unei artere intrarenale variază între 0,56 și 0,7, dar va depinde de mulți factori (Tabelul 1). În general, RI crește odată cu vârsta, în special la persoanele cu tensiune arterială crescută. RI este, de asemenea, corelat cu markeri de rigiditate vasculară, cum ar fi grosimea peretelui arterei carotide și viteza undei pulsului. 4 În prezența nefropatiei cronice diabetice și/sau ischemice, IR este crescută. Cu toate acestea, administrarea unui inhibitor al sistemului angiotensinei (ECA) poate scădea IR, iar ciclosporina, un inhibitor al calcineurinei, crește IR. 5.6
Factori care modifică indicele de rezistență (IR)
Din punct de vedere clinic, IR intrarenal este utilizat în principal ca punct final „indirect” pentru stenoza arterei renale (RAS). Într-adevăr, o diferență între cei doi rinichi mai mare de 0,05 vorbește în favoarea unui SAR pe partea inferioară a IR. Folosind această metodă, sensibilitatea este de 77-100% și specificitatea de 94-99% pentru detectarea SAR ≥ 70%. În plus, un IR ≥ 0,8 pe partea stenozei este asociat cu un succes redus în angioplastia renală. 8
Pe scurt, RI este un instrument interesant în strategia de diagnostic a hipertensiunii renasculare deoarece permite evaluarea perfuziei renale și studiul efectelor hemodinamice ale anumitor medicamente într-un mod neinvaziv. Dezavantajele acestui proces sunt curba de învățare a operatorului (examinare dependentă de operator), îndoieli cu privire la reproductibilitatea acestuia și o anumită lipsă de standardizare. În plus, tehnica este limitată la pacienții foarte obezi și nu permite investigarea adecvată a arterelor renale accesorii, care sunt destul de frecvente.
Ecografie cu microbule sau ultrasunete de contrast (ECUS)
Ecografia cu un agent de contrast se bazează pe utilizarea microbulelor (compuse din gaz stabilizat de un înveliș de lipide sau albumină) injectate într-o venă periferică. Aceste microbule de mărimea globulelor roșii rămân exclusiv în spațiul vascular. Astfel, acestea oferă imagini detaliate ale circulației țesuturilor. După o injecție în bolus, există o primă fază de îmbunătățire corticală, urmată de o îmbunătățire medulară, mergând de la medula externă la medulară internă. Durata îmbunătățirii renale este de aproximativ 180 de secunde, dar depinde de mai mulți parametri: tipul de microbule, starea vasculară, vârsta, fluxul sanguin renal și sensibilitatea secvenței imagistice pentru detectarea microbulelor. Microbulele sunt inerte și eliminate prin calea pulmonară. Nu sunt nefrotoxice și nu prezintă efecte secundare majore, în afară de posibile dureri de cap sau (rareori) reacții anafilactice.
Indicațiile pentru ECUS (ultrasunete cu ultrasunete de contrast), recomandate de Federația Europeană a Societății de Ultrasunete în Medicină și Biologie, în patologia renală sunt caracterizarea maselor (non) chistice, detectarea trombozei venelor renale, suspiciunea de renă infarct și/sau necroză corticală și identificarea traumei renale. 9 Utilizarea acestuia este recomandată la pacienții cu o contraindicație la utilizarea mediului de contrast iodat sau a sărurilor de gadoliniu. Valoarea de diagnostic a ECUS pentru detectarea stenozei arterei renale poate fi superioară standardului US-doppler, în special la pacienții obezi, deși rezultatele sunt încă inferioare celor ale angio-CT și angio-RMN. 10,11 Deși încă în faza de cercetare, ECUS face posibilă estimarea perfuziei renale în diferite zone de interes (Figura 2).