Nutriție artificială când începeți Swiss Medical Journal
rezumat
Timpul necesar pentru a începe nutriția artificială este unul dintre punctele importante ale strategiilor nutriționale în terapie intensivă. Cei mai stresați pacienți dezvoltă modificări semnificative în metabolismul lor energetic și prezintă un răspuns la nutriție diferit de cel al subiecților normali. Vorbim despre nutriție timpurie atunci când timpul de pornire este mai mic de 48 de ore. Acum se recomandă utilizarea acestui tip de nutriție la pacienții care suferă de traume severe, arsuri severe, insuficiență respiratorie acută de tip ARDS, malnutriție preexistentă sau care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală majoră ca parte a unui tratament oncologic. Nutriția convențională se începe între a 3-a și a 10-a zi de ședere la pacienții incapabili să mănânce în cantitate suficientă pe cale orală. Dincolo de a 10-a zi, vorbim despre alimentația întârziată, care în mod ideal nu ar trebui niciodată impusă pacienților cu terapie intensivă.
Introducere
Considerată de mult timp ca un tratament adjuvant în terapie intensivă, nutriția artificială face acum parte din tratamentele de susținere, la fel ca ventilația artificială sau hemodializa. Într-adevăr, tehnicile de nutriție artificială au progresat rapid în ultimii ani, în special cele de nutriție enterală. Primul obiectiv al nutriției artificiale este prevenirea dezvoltării malnutriției prin administrarea de substraturi energetice, proteine și micronutrienți. La pacienții cu terapie intensivă, există acum alte obiective: 1) modularea răspunsurilor inflamatorii: administrarea acizilor grași polinesaturați și a micronutrienților în insuficiența respiratorie acută; 2) modulează răspunsurile imune: imuno-nutriție; 3) modulează starea antioxidantă: micronutrienți antioxidanți (vitaminele C, E, seleniu și zinc); 4) menține integritatea și funcțiile digestive: nutriție enterală; 5) promovează funcția organelor deteriorate: administrarea de glucoză-insulină-potasiu.
Malnutriția se poate dezvolta rapid la pacienții cei mai sever atacați, deoarece metabolismul energetic al acestora, precum și răspunsul la nutriție sunt foarte modificate. Acești pacienți dezvoltă răspunsuri metabolice, dintre care cele mai caracteristice includ o creștere a cheltuielilor energetice de repaus (hipermetabolism), catabolism proteic și hiperglicemie după rezistența țesuturilor la insulină. 1 Astfel, la arsurile severe, victimele politraumatismului și pacienții care suferă de infecție severă, se observă, de asemenea, o modificare a răspunsului la nutriție: chiar și sprijinul nutrițional maxim nu este capabil să contracareze nici catabolismul proteinelor, nici gluconeogeneza. Urmează o eroziune treptată a masei slabe, în ciuda aportului maxim de energie și nutriție. Acest lucru este dovedit de constatarea unei negativități persistente a echilibrului azotat și de studii de compoziție corporală, care arată o topire treptată a compartimentului proteic cu o expansiune a masei grase la pacienții cu traume sau infecții severe care primesc nutriție enterală hipercalorică. 2
Lucrări recente sugerează că inițierea timpurie a nutriției enterale are efecte benefice asupra evoluției clinice a pacienților cu traume severe, arsuri și edem pulmonar lezional. 3 Toate aceste elemente sugerează că timpul necesar pentru a începe nutriția artificială este un element important al strategiei nutriționale în terapie intensivă. Această revizuire își propune să rezume informațiile disponibile cu privire la efectele momentului nutriției în terapie intensivă și să sugereze câteva regimuri simple pentru nutriția pacienților agresați.
Definiții
Din păcate, în literatura de specialitate nu există o definiție clară a timpului necesar pentru a începe alimentația artificială. În general, vorbim despre nutriție timpurie, când această perioadă este mai mică de 48 de ore. Unii autori folosesc termenul nutriție imediată, fără a da o definiție clară, motiv pentru care nu îl vom folosi.
Vorbim de nutriție convențională, când aceasta este introdusă la 5-10 zile după atac. Corespunde celei mai frecvente modalități din practica clinică. Nutriția este considerată a fi întârziată dacă nu începe în termen de zece zile de la atac. Nutriția preoperatorie poate fi utilizată la pacienții care necesită o intervenție chirurgicală electivă. Acest mod de nutriție nu va fi discutat aici, deoarece nu este aplicabil la majoritatea pacienților cu terapie intensivă.
Tabelul 1 rezumă diferitele tipuri de suport nutrițional în funcție de timpul de pornire, precum și câteva indicații privind utilizarea lor în practica clinică.
