Nutriție artificială și sfârșitul vieții
1 Întrebările ridicate de nutriția artificială în timpul fazei terminale de dezvoltare a tumorii sunt numeroase; adesea subiect de controversă, necesită o reflecție și o abordare etică. Sondajul european privind nutriția parenterală la domiciliu ilustrează clar această lipsă de consens, precum și diversitatea practicilor. Evidențiază, în special, o mare variabilitate în funcție de țară:
| Olanda | 60% |
| Spania | 39% |
| Franţa | 27% |
| Belgia | 23% |
| Danemarca | 8% |
| Regatul Unit | 5% |
2 Dificultățile întâmpinate sunt legate de ambiguitatea anumitor aspecte ale nutriției, datorate în parte progreselor înregistrate în gestionarea patologiilor canceroase.
3 Astfel, noile terapii au făcut posibilă prelungirea supraviețuirii pacienților care au murit anterior de dezvoltare tumorală; pentru acești pacienți, nutriția a devenit acum un factor de supraviețuire [2].
4 Cu toate acestea, funcția alimentelor și a nutriției nu este clar definită: este considerată, în unele situații, ca parte a îngrijirii de bază și, în altele, ca medicament.
5 Pe de altă parte, proiectarea propriilor sentimente - și mai ales a propriilor temeri cu privire la foame și sete - tinde adesea să îmbunătățească imaginea de hidratare și nutriție terminală. Acestea sunt frecvent asociate cu o idee de confort și reducerea suferinței [3].
6 În cele din urmă, numărul limitat de studii clinice efectuate pe acest subiect, lipsa argumentelor științifice, nu ajută la luarea deciziilor. Studiile privind toleranța nutriției artificiale arată că anumite modalități ale acesteia, și mai ales nutriția parenterală, sunt însoțite de complicații semnificative, cu o scădere notabilă a calității vieții.
7 Indicațiile și metodele nutriției artificiale în timpul fazelor paliative terminale sunt, prin urmare, dificil de stabilit. Sprijinul trebuie făcut „de la caz la caz”, deoarece generalizarea recomandărilor riscă să restricționeze reflecția etică și să ignore ignorarea complexității situațiilor.
8 Luarea deciziilor trebuie să ia în considerare mai multe fațete. Patru aspecte sunt mai deosebit de importante de analizat: simptomele reale resimțite de pacient; scalabilitatea bolii tumorale, cu noțiunea de supraviețuire previzibilă; contextul psihologic și rolul social al alimentelor; date furnizate de literatură.
Dificultatea constă în analiza obiectivă a simptomelor, încercând să nu le interpretăm prin „prisma” propriilor noastre sentimente. Simptomele pot fi legate de starea de hidratare a pacientului - sete, uscăciune a mucoaselor, stare confuzională - de alterarea stării sale nutriționale - senzație de foame, anorexie, sațietate prematură - sau chiar de toxicitatea tratamentelor - mucozită, vărsături, disfagie.
10 Analiza simptomelor observate de Sarhill și colab. la 352 de pacienți urmăriți pentru cancer și internați într-o unitate de îngrijiri paliative, prezintă o predominanță a simptomelor digestive și nutriționale. Pierderea în greutate este prezentă la 85%, anorexia la 81% și sațietatea precoce la 69% dintre pacienți. Dispneea, pe de altă parte, este prezentă doar în 35% din cazuri [4]. Trebuie remarcat faptul că, în acest studiu, gura uscată a fost găsită la 69% dintre pacienți și că senzația de foame nu a fost menționată.
11 În studiul realizat de Chiu și colab., 38,7% din cei 344 de pacienți în cauză nu au putut să mănânce sau să bea când au fost internați într-o unitate de îngrijiri paliative; cele două motive principale găsite sunt tulburările digestive pentru 58,6% dintre ele, anorexia și oboseala pentru 42,9% [5].
12 Întrebarea zilnică a senzației de foame și sete, raportată în studiul lui Mc Cann și colab., Aruncă o lumină interesantă asupra simptomelor asociate absenței hranei. Într-adevăr, 63% din cei 32 de pacienți urmăriți nu au raportat niciun sentiment de foame, iar 34% au văzut dispariția senzației de foame experimentată la internare în timpul spitalizării. Singurul pacient care și-a menținut dorința de a mânca până la moartea sa a menținut o dietă normală în același timp. Senzația de sete, pe de altă parte, este mai frecventă. Este prezent la internare la 66% dintre pacienți și persistă până la moarte la 38% dintre ei [6].
13 Lipsa hranei poate, așadar, să nu conducă la suferințe fizice și morale într-o situație paliativă terminală. Simptomul predominant este anorexia. De aici și importanța analizei atentă a simptomelor pacientului și a suferinței reale cauzate de lipsa hranei. Sentimentul de foame este probabil diferit la pacienții de la sfârșitul vieții și la persoanele care se află în stare bună de sănătate. Este interesant de observat că această lipsă de hrană este mai des preocuparea celor din jur și a îngrijitorilor decât a pacientului însuși.
14 Durata previzibilă de supraviețuire este un element important în luarea deciziilor pentru implementarea nutriției artificiale. Mijloacele nutritive utilizate nu vor fi aceleași dacă această perioadă este de câteva zile, câteva săptămâni sau câteva luni.
15 Este întotdeauna dificil să se prevadă viitorul și să se stabilească limite de timp, dar s-au găsit anumiți parametri asociați cu durata de supraviețuire a pacientului. Astfel, indicele Karnofsky este adesea folosit de oncologi. Anumiți parametri nutriționali, de exemplu pierderea recentă în greutate [7] sau hipoalbuminemia, ar trebui incluși în evaluare. De fapt, în studiul lui Pasanisi și colab., În analiza „multivariată”, hipoalbuminemia (p = 0,001) și un indice Karnofsky scăzut (p = 0,006) sunt singurele două variabile independente care s-au găsit corelate cu durata supraviețuirii [ 8]. Acești doi parametri au fost, de asemenea, reținuți de „Recomandările privind opțiunile de standardizare” ale Federației Naționale a Centrelor pentru Cancer [9].