O modalitate de a gestiona hiperbilirubinemia la sugarii la termen
Rapoartele conflictuale au creat confuzie cu privire la gestionarea optimă a icterului la sugarii cu termen sănătos altfel (1-9). Tratamentul „mai blând și mai moderat” al hiperbilirubinemiei neonatale propus de Newman și Maisels (8) în 1992 a dus la o declarație de politică a Academiei Americane de Pediatrie (2) din 1994, care s-a concentrat pe luarea de sprijin pentru sugari sănătoși la termen, fără factori de risc. Recent, a existat o creștere a numărului de sugari la termen cu kernicterus („kernicterus”) (10). Este important de reținut că unii copii cu kernicter au avut caracteristici care îi plasează într-o categorie de risc ridicat, în timp ce alții au avut doar icter sever, fără factori de risc identificabili (10). Copiii depistați au fost în general alăptați la sân și au fost deseori externați din spital foarte curând după naștere (10). Indiferent, standardele actuale (2) pentru gestionarea hiperbilirubinemiei la sugarii cu termen sănătos au devenit controversate.
Acest document actualizează informațiile publicate anterior de Societatea canadiană de pediatrie (1). Oferă o imagine de ansamblu asupra managementului propus al hiperbilirubinemiei pe baza datelor disponibile, deși nu există studii randomizate și controlate care să permită o evaluare concludentă a riscului asociat hiperbilirubinemiei în situații clinice reale. Această prezentare generală își propune să stabilească un plan de management care să minimizeze riscul de kernicter la sugarii la termen, indiferent dacă au sau nu factori de risc. Deși dovezile științifice nu au stabilit o legătură clară între concentrațiile precise de bilirubină și dezvoltarea kernicterului la copiii cu termen sănătos, informațiile colectate până acum sunt încorporate în liniile directoare de mai jos.
ISTORIC
Kernicterul este o afecțiune neurologică caracterizată printr-o colorare galben închis a nucleilor creierului. Acest sindrom clinic legat apare din modificări distructive ale acestor populații neuronale. Semnele iau mai întâi forma de letargie, hipotonie și convulsii, iar apoi sugarii pot prezenta paralizie cerebrală atetoidă, retard mental și surditate. Când semnele neurologice ale kernicterului devin evidente la sugar, copilul a suferit deja leziuni permanente, ceea ce duce la deces sau invaliditate pe termen lung. Prin urmare, strategiile de management vizează prevenirea kernicterului.
Până de curând, aceste strategii au fost menținerea nivelurilor indirecte de bilirubină sub 340 μmol/L (20 mg/dL) la sugarii cu termen sănătos, utilizând fototerapie sau exanguotransfuzie (11). Deși exanguinotransfuzia a fost frecventă din anii 1950 până în anii 1970 și este încă uneori necesară, fototerapia a devenit tratamentul standard pentru hiperbilirubinemie.
Cazurile originale de kernicter descrise au fost observate mai ales la sugarii cu boli hemolitice. Nivelurile mai ridicate de bilirubină indirectă pot fi sigure la sugarii sănătoși, fără boală hemolitică. În prezent, nu este posibil să se prevadă la ce nivel copilul riscă să dezvolte kernicter.
Mai mulți autori și-au exprimat îngrijorarea cu privire la procesul de creștere a concentrațiilor indirecte de bilirubină înainte de examinarea și tratarea acestor termeni sugari (11-16). Brown și Johnson (10) au raportat 23 de cazuri de kernicter din 1989, 16 la sugari la termen și șapte la sugari pe termen scurt. La acești copii, s-au observat concentrații maxime indirecte de bilirubină de 375 μmol/L până la 860 μmol/L (22 mg/dL până la 50 mg/dL). Toți sugarii au fost alăptați, cu excepția unuia. Au fost observate alte asociații la acești sugari, și anume deshidratarea (șapte sugari), deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6DP) (cinci sugari), aloimunizarea ABO (un sugar), hemoliza de cauză necunoscută (cinci sugari), etiologia familială (unul) icter precoce, altfel inexplicabil, evident înainte de vârsta de 24 de ore (șase sugari). Alții au raportat cazuri similare (17,18). Deși ulterior au fost găsiți alți factori de risc la mulți dintre acești bebeluși, aceștia erau rar cunoscuți atunci când icterul a fost diagnosticat.
De la implementarea metodei „mai blânde și mai moderate” de gestionare a hiperbilirubinemiei în anii 1990, a apărut o mare confuzie în ceea ce privește abordările care trebuie favorizate pentru gestionarea hiperbilirubinemiei la sugarii termeni și sănătoși. Această confuzie s-a răspândit în îngrijirea copiilor aproape prematuri, care erau deseori tratați ca sugari la termen. Un sondaj internațional publicat recent indică o variabilitate imensă a îngrijirii hiperbilirubinemiei și a utilizării fototerapiei în unitățile neonatale din întreaga lume (3).
FOTOTERAPIE
Tratamentul hiperbilirubinemiei are drept scop evitarea nivelurilor de bilirubină care pot duce la dezvoltarea kernicterului. Fototerapia rămâne o intervenție terapeutică eficientă care reduce concentrațiile de bilirubină și, prin urmare, previne dezvoltarea nivelurilor crescute de bilirubină asociate cu sechele permanente.
Eficacitatea fototerapiei depinde de zona pielii expuse, precum și de energia radiantă și de lungimea de undă a luminii (19-23). Fototerapia acționează asupra bilirubinei indirecte la 2 mm sub epidermă. Schimbă bilirubina prin fotoizomerizare structurală într-o lumirubină solubilă în apă excretată în urină (19). În general, scăderea nivelului de bilirubină este mai mare la nivelul pielii decât la nivelul serului (20). Astfel, cea mai mare suprafață cutanată posibilă a copilului sub fototerapie trebuie expusă razelor. Terapia cu lumină mai intensă poate fi realizată folosind mai multe surse de radiații. Terapia cu lumină dublă sau triplă este recomandată pentru a optimiza suprafața pielii expuse și, prin urmare, eficacitatea tratamentului. Au fost deja publicate explicații mai detaliate despre fizica fototerapiei (1,24).