Obezitatea și impactul acesteia asupra funcției renale Swiss Medical Review
rezumat
Excesul de greutate a devenit o problemă majoră de sănătate publică, afectând mai mult de o treime din populația din Elveția. Mai multe studii au examinat impactul obezității în sine în rinichi, independent de hipertensiune sau diabet. Obezitatea este corelată pozitiv cu apariția proteinuriei și dezvoltarea glomerulopatiei. Fiziopatologia acestei insuficiențe renale este complexă, implicând factori hemodinamici, forțe fizice și substanțe vasoactive și profibrotice. Tratamentul bolilor renale asociate cu obezitatea constă în principal în reducerea greutății corporale. Inhibitorii ECA și/sau antagoniștii receptorilor de angiotensină par promițători în această indicație, dar eficacitatea lor pe termen lung rămâne de evaluat.
Introducere
Obezitatea a devenit o problemă majoră de sănătate publică în toate țările industrializate. Comisia de experți a OMS avertizează cu privire la apariția unei pandemii reale care pătrunde treptat în țările în curs de dezvoltare. 1,2 date SUA din ancheta națională de examinare a sănătății și nutriției (NHANES) arată o progresie constantă a prevalenței excesului de greutate, definită de un indice de masă corporală (IMC) L 25 kg/m 2 și obezitate (IMC L 30 kg/m 2), în ultimii 40 de ani. În anii șaizeci, prevalența excesului de greutate a fost de 43,4% în populația adultă (NHANES I, 1960-1962), în timp ce datele din NHANES 1999 au arătat o prevalență de 61%. 3 Prevalența obezității chiar s-a dublat în aceeași perioadă, crescând de la 12,8% la 26%. 3,4 În Elveția, conform cifrelor publicate de Oficiul Federal de Sănătate Publică în 2002, 1,8 milioane (29,1%) de persoane cu vârsta peste cincisprezece ani erau supraponderali și 500.000 de persoane (7,7%) erau obezi, 5 reprezentând un total de 2,2 milioane de persoane supraponderale, mai mult de o treime din populația adultă (37,1%).
Repercusiunile obezității asupra bolilor cardiovasculare, metabolice, osteo-articulare și pulmonare sunt bine cunoscute. Pe de altă parte, consecințele renale sunt rareori evidențiate, cu excepția indirectă prin hipertensiune sau diabet de tip II. Cu toate acestea, obezitatea în sine este din ce în ce mai recunoscută ca factor de risc renal. Deși prevalența bolilor renale în raport cu obezitatea nu este clar definită, mai multe studii recente au arătat o corelație semnificativă între IMC, pe de o parte, și apariția proteinuriei și/sau a insuficienței.
Acest articol este o trecere în revistă a cunoștințelor actuale din acest domeniu emergent.
Caracteristici anatomo-clinice
Proteinurie
Weisinger și colab. a raportat, pentru prima dată în 1974, asocierea dintre obezitatea masivă și sindromul nefrotic la patru pacienți obezi, dintre care doar doi erau hipertensivi. Prezența proteinuriei nu este doar un factor de risc pentru bolile cardiovasculare și mortalitatea generală7,8, ci și un predictor pozitiv pentru dezvoltarea bolii renale în stadiu final. 9,10 Cu toate acestea, proteinuria este frecventă la pacienții obezi, precum Dornfeld și colab. care a relevat 410 cazuri de proteinurie la un grup de 1000 de pacienți obezi. 11 IMC a fost puternic corelat cu microalbuminuria într-un studiu amplu, incluzând pacienți de vârstă mijlocie non-diabetici, nehipertensivi și non-proteinurici. 12 Praga și colab. au arătat beneficiul unei diete cu conținut scăzut de calorii atât asupra reducerii greutății corporale, cât și asupra proteinuriei. 13 Un studiu japonez recent a identificat obezitatea ca un factor de risc independent pentru dezvoltarea proteinuriei, doar la bărbați. 14
Insuficiență renală
Corelația dintre IMC și dezvoltarea bolii renale în stadiul final a fost examinată într-un colectiv de 100.753 subiecți, urmată de șaptesprezece ani. IMC s-a dovedit a fi corelat pozitiv cu riscul de a dezvolta boală renală în stadiu final la bărbați, după ajustarea tensiunii arteriale și proteinuriei. 10 Se crede că hormonii sexuali sunt responsabili pentru diferențele dintre bărbați și femei în dezvoltarea proteinuriei și glomerulosclerozei. În plus, pacienții obezi cu masă redusă de nefron prezintă un risc clar crescut de a dezvolta proteinurie și insuficiență renală, după cum demonstrează Praga și colab. la paisprezece pacienți cu IMC L 30 kg/m 2 care au suferit nefrectomie. 16
Glomerulomegalie segmentară și focală și glomeruloscleroză
Același studiu a comparat 71 de cazuri de glomerulopatie legată de obezitate cu un grup de control de 50 de pacienți cu glomeruloscleroză focală și segmentară idiopatică (I-FSGS). Această comparație a relevat câteva diferențe semnificative între cele două grupuri, care sunt rezumate în Tabelul 1.
Aceste diferențe clinice și histopatologice sunt comparabile cu cele confirmate în lucrarea lui Praga și colab. 21,22 și reflectă probabil o fiziopatologie distinctă a glomerulopatiei legate de obezitate de cea a glomerulosclerozei focale și segmentare idiopatice (I-FSGS).
Urmărirea a 56 de pacienți cu GPO peste 27 de luni (78% tratați cu inhibitor ECA) și a 50 de pacienți martori peste 38 de luni (78% tratați cu imunosupresie) arată o evoluție clar mai favorabilă a pacienților cu GPO: 14,3% dintre pacienți față 50% din controale își dublează creatinina și 3,6% față de 42% progresează în stadiul final al bolii renale.
Praga și colab. au comparat cincisprezece pacienți obezi cu FSGS legat de obezitate cu cincisprezece pacienți cu greutate normală cu FSGS idiopatic. Caracteristicile clinice și paraclinice ale pacienților cu GPO au fost similare cu cele din studiul Kambham, dar rezultatul pacienților cu GPO a fost mai nefavorabil în studiul Praga, cu 50% dintre pacienții care au dezvoltat insuficiență renală avansată sau terminală. 23 Doisprezece din cei cincisprezece pacienți au fost tratați cu un inhibitor ECA, cu doar o scădere tranzitorie a proteinuriei.