Pancreas; Pancreatită acută - terapie internă
Până în prezent, nu există terapie cauzală pentru pancreatita acută. Cu toate acestea, progresele în medicina de terapie intensivă din ultimii ani au îmbunătățit semnificativ prognosticul pacienților cu pancreatită acută severă. În cele ce urmează, sunt rezumate conceptele actuale pentru tratamentul conservator al pancreatitei acute și sunt prezentate pe scurt abordările terapeutice care sunt acum învechite.
Instruire internă sau îngrijire externă
Abstenția alimentară sau hrănirea enterală
Tub de hrănire sau alimente orale
Profilaxia ulcerului și gastritei
Pacienții cu pancreatită acută severă, în special cei aflați în terapie intensivă sau ventilație mecanică, prezintă un risc crescut de a dezvolta ulcer sau gastrită. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, profilaxia ulcerului de stres pe bază de medicamente este utilă. Aici, antagoniștii histaminei-2 și sucralfatul oarecum uitat și-au dovedit valoarea, în timp ce antiacidele nu oferă niciun avantaj față de aceste medicamente. Nu este indicată profilaxia ulcerului la pacienții neventilați pe dieta orală. La pacienții ventilați, trebuie luat în considerare riscul colonizării bacteriene a stomacului într-un mediu alcalin. O titrare a pH-ului la 3,5 s-a dovedit a fi un compromis între riscul dezvoltării ulcerului și cel al pneumoniei prin aspirație. Pentru aceasta pot fi folosiți antagoniști H2 sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol). Un i.v. Datorită farmacocineticii acestor substanțe, administrarea o dată pe zi permite pH-ului gastric să crească puțin peste 4, ceea ce previne probabil colonizarea bacteriană a stomacului fără a crește riscul de ulcer.
Medicație pentru durere
Pentazocină (Fortral 30mg IV)
Buprenorfină (Temgesic 0,3 mg IV)
Piritramidă (Dipidolor 7,5 mg IV)
Petidină (Dolantin 50 mg i.v.)
Tratamentul cu antibiotice
Atitudinea față de tratamentul pancreatitei acute cu antibiotice s-a schimbat de mai multe ori în ultimii ani. Studii mai recente au arătat convingător că profilaxia generală cu antibiotice nu oferă avantaje și ajută doar la selectarea agenților patogeni rezistenți. În schimb, pacienții cu necroză pancreatică dovedită ar trebui să beneficieze de tratament cu antibiotice. Prin urmare, problema administrării antibiotice profilactice în pancreatita acută nu a fost încă rezolvată cu certitudine absolută și sunt necesare studii multicentrice care exclud pacienții cu un curs ușor și necomplicat. Până când nu sunt disponibile date clare, antibioza profilactică este indicată doar la pacienții cu complicații, cu necroză pancreatică dovedită în mod clar sau cu obstrucție biliară. În cazul pancreatitei edematoase, administrarea de antibiotice nu poate fi justificată din motivele menționate.
Dacă se suspectează o necroză pancreatică infectată (25 până la 72% din necroze sunt infectate în funcție de intervalul dintre boală) sau un abces, trebuie administrate antibiotice. Pentru a confirma suspiciunea clinică și pentru examinarea bacteriologică și determinarea rezistenței, se poate efectua o aspirație cu ac fin (în cea mai mare parte vizată sonografic). Alegerea antibioticului are o importanță deosebită. Pe lângă comportamentul de rezistență al agentului patogen, trebuie să fie posibilă obținerea unor concentrații tisulare suficiente ale antibioticului în pancreasul însuși. Acest lucru nu este garantat cu aminoglicozide, de exemplu, în timp ce imipenemul sau combinația de chinolone cu metronidazol și-au dovedit valoarea. În cazul unei evoluții septice a bolii, pe lângă necroza infectată, colangita, peritonita și pneumonia trebuie, bineînțeles, luate în considerare și ca cauză și trebuie stabilită o cultură adecvată.
Dacă există dovezi de concreții sau nămol în conducta biliară comună sau în fața papilei, indicația pentru papilotomia endoscopică este clară. În ciuda unei rate de complicații de 6-9%, efectul pozitiv al unei papilotomii rapide (dacă este posibil în primele 24 de ore de la internare) și extracția pietrei pentru prognosticul pancreatitei severe trebuie considerate atât de mari încât o papilotomie ar fi efectuată astăzi chiar dacă piatra nu ar fi fost identificată în mod clar. Dacă calculul biliar declanșator a trecut deja în intestin și tractul biliar poate fi expus în siguranță fără pietre, nu există nicio indicație pentru o papilotomie de urgență. Deși există, de obicei, o stenoză relativă în zona sfincterului după îndepărtarea pietrei, conform cunoștințelor actuale, acest lucru nu justifică o papilotomie terapeutică.
Abordări terapeutice ineficiente și nesecurizate
Inhibarea enzimelor proteolitice
Presupunerea că pancreatita acută este o chestiune de auto-digestie a pancreasului prin propriile sale proteaze inactive fiziologic sugerează inhibarea intrapancreatică a proteazelor digestive ca un principiu terapeutic promițător. După numeroase studii pozitive pe animale care au demonstrat că inhibitorii de protează cu greutate moleculară mică pot preveni pancreatita acută, au fost efectuate două studii clinice multicentrice. Niciun studiu nu a putut arăta efect terapeutic convingător în tratamentul pancreatitei acute. Motivul eșecului acestei terapii, care se bazează pe principiile fiziopatologice, este probabil că inhibarea proteazei începe prea târziu după apariția pancreatitei și fie nu mai ajunge în mod adecvat în zonele de organe subperfuzate, fie nu mai are un efect pozitiv asupra unei necroze deja manifestate.
Inhibarea secreției pancreatice
Abordări terapeutice ineficiente și învechite
Atropină glucagon calcitonină somatostatină
Antifibrinolitică (EACA, AMCA, PAMBA) Aprotinină (Trasilol) Camostat (Foipan)
Gabexat Mesilat (Foy) (eficient în prevenirea pancreatitei ERCP)
Spălare peritoneală Octreotidă (Sandostatin)
Eliminator de radicali oxigen (selenit Na, catalază, superoxid dismutază)
Lexipafant (antagonist al factorului de activare a trombocitelor)