Plasmafereză tehnică, complicații și indicații - Swiss Medical Review
rezumat
Plasmafereza este o tehnică extracorporală utilizată pentru îndepărtarea macromoleculelor patogene din sânge. În patruzeci de ani de utilizare, plasmafereza a devenit o tehnică frecvent utilizată și relativ sigură.
Indicațiile recunoscute pentru plasmafereză se referă la patologii neurologice, renale, hematologice, precum și la boli sistemice, astfel încât mai multe specialități din medicină sunt preocupate de această tehnică; beneficiile și riscurile plasmaferezei sunt, prin urmare, de interes pentru mulți medici.
Scopul acestui articol este de a revizui diferitele tehnici de plasmafereză, complicațiile acesteia și, în cele din urmă, indicațiile reținute până în prezent.
Introducere
Plasmafereza este o metodă de purificare extracorporală a sângelui care îndepărtează macromoleculele dăunătoare (masă moleculară> 15 - 50 kDa) din sânge. 1 Plasmafereza a fost dezvoltată de centrele de transfuzie de sânge în anii 1960 ca metodă de separare a celulelor sanguine de plasmă. De-a lungul timpului, a fost aplicat cu un anumit succes pentru a trata o varietate de boli, cum ar fi purpura trombotică trombocitopenică, boala Goodpasture, sindromul Guillain-Barré și hipercolesterolemia familială. 2 Indicațiile variate mărturisesc utilizarea multidisciplinară a plasmaferezei în medicină. Scopul acestei revizuiri este, prin urmare, de a familiariza cititorul cu diferitele tehnici de plasmafereză și de a identifica complicațiile, relativ slab înțelese, dar potențial grave și adesea evitabile cu acest tratament. În plus, vom rezuma indicațiile păstrate în mod clar și cele care rămân dezbătute până în prezent.
Tehnic
Cuvântul plasmafereză provine din grecescul „αФαiρεσiσ” care înseamnă: acțiune de îndepărtare, îndepărtare a unei substanțe din plasmă. Baza fiecărei sesiuni de plasmafereză este, prin urmare, separarea sângelui integral în plasmă și elemente celulare. 1
Apoi, plasma rezultată poate fi complet îndepărtată și înlocuită cu plasmă proaspătă înghețată (FFP) sau 5% albumină, o metodă numită plasmafereză nefracționată. Mai recent, s-au dezvoltat metode pentru îndepărtarea numai a macromoleculelor implicate în fiziopatologia bolii și restituirea restului de plasmă pacientului: aceasta se numește plasmafereză fracționată. 3
Procesul de separare poate fi realizat în două moduri: fie prin centrifugare, fie prin filtre foarte permeabile. Cea mai veche tehnică este centrifugarea, care este folosită și astăzi pentru a separa diferitele componente ale sângelui pentru a prepara, printre altele, pelete de eritrocite sau concentrate de PFC. 4 Ca reamintire, în această tehnică sângele integral este introdus într-o centrifugă care se rotește cu viteză mare și care, prin forța centrifugă, separă celulele sanguine de plasmă în diferite straturi, în funcție de greutatea lor moleculară (cele mai grele particule, cum ar fi celulele din exterior ). Centrifugarea are avantajul că viteza fluxului sanguin aferent (30-50 ml/min) este suficientă, astfel încât un venflon de calibru mare, plasat la periferie, este suficient pentru accesul vascular. Dezavantajul major al acestei tehnici este hemoliza și pierderea de până la 50% a trombocitelor datorită forței centrifuge. 5.6
Din 1978, sunt disponibile filtre cu permeabilitate ridicată. Sunt permeabile tuturor proteinelor, inclusiv albuminei, și ajută la separarea plasmei de celulele sanguine (Figura 1A). 3 Această tehnică necesită un flux sanguin aferent mai mare de aproximativ 300 ml/min pentru a realiza o filtrare în plasmă de 30-50 ml/min. De obicei este necesar un cateter mare într-o venă centrală (cel mai adesea vena jugulară internă sau vena femurală). Această tehnică, în prezent cea mai comună, este practicabilă pe un aparat de dializă modern. Acest lucru explică de ce majoritatea ședințelor de plasmafereză au loc într-o unitate de dializă sau unitate de terapie intensivă și nu într-un centru de transfuzie de sânge (figura 2). Filtrele utilizate pentru plasmafereză au pori mult mai mari decât filtrele standard de hemodializă, ceea ce face posibilă îndepărtarea întregului conținut al plasmei, spre deosebire de hemodializă, unde se elimină doar moleculele cu greutate moleculară mică și medie (până la 15 kDa).
O a treia tehnică de plasmafereză - dezvoltată la mijlocul anilor 1980 - constă dintr-un filtru permeabil rotativ. Prin urmare, aceasta este o combinație a celor două tehnici descrise mai sus, cu avantajul că este suficientă doar o cale venoasă periferică. 7
Plasmafereza fracționată este o altă formă de plasmafereză prin care o anumită moleculă este îndepărtată de un filtru specific, restul plasmei fiind returnat pacientului. Prin urmare, plasmafereza fracționată are avantajul clar că nu necesită înlocuirea albuminei sau a PFC, deci o reducere a complicațiilor și a costurilor tehnicii. 1
Toate tehnicile descrise mai sus necesită anticoagulare (sub formă de heparină, heparină cu greutate moleculară mică sau citrat), pentru a preveni coagularea circuitului extracorporeal. Cel mai frecvent utilizat anticoagulant este heparina într-o doză între 2000-5000 U sub formă de bolus, urmată de 300-1200 U/oră ca doză de întreținere. 1 Acestea sunt doze mai mari decât pentru hemodializă, datorită pierderii parțiale de heparină în plasma filtrată. În cazul unui risc sever de sângerare, alternativa este utilizarea anticoaglării secvențiale a circuitului cu citrat. În această situație, este necesar să se administreze calciu pentru a contracara hipocalcemia indusă de citrat înainte de reinfuzarea pacientului. 14
În majoritatea cazurilor, înlocuirea plasmei îndepărtate se face cu 5% albumină sau un amestec de 5% albumină cu 0,9% NaCl. Dacă riscul de sângerare este mare ca în cazul purpurei trombotice trombocitopenice (TTP) sau dacă există un deficit potențial al unei proteine specifice la pacient (cum ar fi provocarea metaloproteazei ADAMTS-13 la pacienții cu PTT), atunci este de preferat să se administreze pacientului PFC care conține proteina deficitară. 14.15 Cantitatea de plasmă de filtrat și, prin urmare, volumul de substituit (de până la 1,5 ori volumul de plasmă) se calculează utilizând următoarea formulă: 16
Volumul plasmatic = (0,065 × greutate (kg)) x (1-hematocrit)
În practică, nu filtrăm niciodată mai mult de cinci litri de plasmă pe sesiune. În majoritatea cazurilor, sunt necesare mai multe sesiuni de plasmafereză pentru a elimina macromolecula patogenă. După sesiunea de plasmafereză, concentrația macromoleculei în cauză (majoritatea cazurilor, o imunoglobulină) va crește din nou: în primul rând din cauza efectului de revenire - datorită schimbării moleculei din spațiul interstițial - și în al doilea rând prin neosinteza imunoglobulinei prin intermediul B limfocite, de unde și importanța tratamentului citotoxic adjuvant. S-a calculat că, după trei sesiuni de plasmafereză, sarcina corporală totală a IgG este redusă cu 70%, IgM cu 80% și că sunt necesare aproximativ cinci sesiuni pentru a elimina 95% din imunoglobuline. 16