Protecția infecțiilor pentru nou-născuți Vaccinări în timpul sarcinii
Siegmund-Schultze, Nicola
Sistemul imunitar al nou-născuților nu este încă pe deplin dezvoltat, iar sugarii au lacune în protecția lor imunitară. Vaccinările în timpul sarcinii pot ajuta la eliminarea acestui decalaj. Dar anticorpii materni interferează cu vaccinările la copil.
Dacă protecția imună a nou-născutului este redusă din cauza dispariției anticorpilor materni, riscul de infecție crește. Prioritatea maximă a programelor internaționale de vaccinare este protejarea copiilor de infecții. În țările industrializate și, de asemenea, în Germania, se recomandă să începeți cu imunizările de bază din a doua lună de viață finalizată. Excepția este imunizarea împotriva rotavirusurilor: Comisia permanentă de vaccinare (STIKO) de la Institutul Robert Koch din Berlin recomandă prima vaccinare de la vârsta de 6 săptămâni și finalizarea în timp util a seriei de vaccinare (1).
Nou-născuții au funcții imune, dar acestea sunt, într-o anumită măsură, pe spate. De exemplu, granulocitele mature pot fi găsite până la sfârșitul primului trimestru (2). Funcția lor bactericidă și capacitatea de a reacționa la stimulii inflamatori sunt, totuși, slabe în comparație cu sistemul imunitar complet dezvoltat. Sistemul imunitar al copilului are, de asemenea, sarcini diferite în uter decât după naștere.
În timpul dezvoltării intrauterine, fătul trebuie să fie imun-tolerant la aloantigeni de la mamă; antigenele din mediul extrauterin au o importanță secundară. Când copilul se naște, sistemul său imunitar se confruntă brusc cu un număr mare de noi stimuli și antigeni. Acestea ar putea declanșa reacții inflamatorii excesive cu simptomele sepsisului, iar copilul trebuie să se protejeze de acest lucru.
Sistemul imunitar se dezvoltă cu frâna de mână pornită
În plus, multe dintre microorganismele necunoscute sistemului imunitar nu sunt agenți patogeni, ci colonizează intestinul și îi permit să funcționeze normal. Prin urmare, este logic pentru copil că sistemul imunitar se dezvoltă lent. Nou-născuții, de exemplu, formează ceea ce sunt cunoscute sub numele de alarme S100 pentru a regla sistemul imunitar și pentru a permite dezvoltarea cu frâna de mână activată (3). Imunitatea adaptivă și diversitatea anticorpilor se dezvoltă optim doar pe o perioadă mai lungă de timp după naștere.
Acest lucru creează un decalaj în protecția imunitară, în special în copilărie. Începând cu al doilea trimestru, fătul primește aproximativ anticorpi IgG prin placenta mamei și după naștere anticorpi IgA prin laptele matern, dar protecția imună pasivă este doar temporară. În prezent, există o discuție internațională intensă în profesia medicală despre modul în care vulnerabilitatea nou-născuților care sunt prea tineri pentru a fi vaccinați poate fi combătută prin imunizarea femeilor însărcinate (4).
Dar sarcina schimbă și reactivitatea imunologică, astfel încât fătul semi-alogen nu este respins. Modificările concentrației hormonilor sexuali declanșează această dinamică. Trebuie luat în considerare la vaccinarea în timpul sarcinii. În ciuda imunogenității mai scăzute a vaccinurilor împotriva hepatitei B, gripei și pertussisului la femeile gravide, vaccinurile corespunzătoare s-au dovedit a fi clinic la fel de eficiente ca în afara sarcinii (4).
Sarcina nu este o contraindicație pentru vaccinurile moarte corespunzătoare. Vaccinările cu un vaccin viu, cum ar fi împotriva rujeolei-oreionului-rubeolei (MMR) sau varicelei sunt contraindicate în timpul sarcinii din motive teoretice; ).
Vaccinarea împotriva gripei (vaccinul mort) este recomandată în mod expres tuturor femeilor însărcinate din SUA și Germania: din cauza riscului crescut de boli severe și a infecțiilor pneumococice asociate pentru a proteja femeile și copiii lor. Țări precum SUA, Marea Britanie, Australia, Belgia și Elveția recomandă, de asemenea, femeilor însărcinate să se vaccineze cu pertussis. Deoarece la 10 la sută dintre nou-născuți și sugari, tuse convulsivă este complicată, 75% din decesele cauzate de pertussis sunt sugari cu vârsta de până la 3 luni (5).
Planul de vaccinare elvețian a fost actualizat în 2017: femeilor li se recomandă să se vaccineze cu pertussis în fiecare sarcină, indiferent de momentul în care a fost ultima vaccinare sau boală (6). Cu toate acestea, la întrebarea cu privire la momentul cel mai bun este răspuns diferit de către autorități și comisii de experți: în Elveția, recomandarea este să se vaccineze din săptămâna 13 de gestație, în Marea Britanie între săptămânile 20 și 32 și în SUA din săptămâna 26.
Studiile de observație și de control al cazurilor, inclusiv cele din programul de vaccinare britanic, arată un efect protector puternic pentru nou-născut împotriva pertussis atunci când mama gravidă este vaccinată cu un vaccin combinat împotriva tetanosului, difteriei și pertussisului (component celular pertussis; TdaP): Eficacitatea vaccinului a fost de cel puțin 90 % în primele 3 luni de viață (7, 8).
Vaccinarea contra tusei este foarte eficientă în timpul sarcinii
Un studiu recent de cohortă retrospectivă din SUA cu aproape 149.000 de nou-născuți a arătat un efect protector comparabil: o vaccinare de rapel TdaP în timpul sarcinii oferă copilului 91,4% protecție împotriva infecției cu pertussis și 69% protecție în primele două luni de viață întregul an de viață (9). Dacă femeia a fost vaccinată cu TdaP înainte, dar nu în timpul sarcinii, efectul protector pentru copil împotriva pertussis în primele două luni de viață a fost de 68,6%.
„Vaccinul contra tusei pertussis este disponibil doar ca o combinație TdaP”, explică Dr. med. Marianne Rцbl-Mathieu, ginecolog la München și membru al STIKO. „TdaP nu a fost aprobat anterior pentru femeile însărcinate din Germania, ceea ce sa schimbat abia de curând.” STIKO a format un grup de lucru cu privire la problema dacă vaccinarea cu TdaP ar trebui recomandată femeilor însărcinate. Cu toate acestea, nu există încă nicio prognoză pentru perioada de timp și rezultatul.
„Tema„ vaccinării în timpul sarcinii ”este fundamental interesantă”, a declarat președintele STIKO, Prof. Dr. med. Thomas Mertens, șeful Institutului de Virologie al Spitalului Universitar Ulm, în conversație cu Deutsches Дrzteblatt. STIKO are un contact strâns cu comisiile de vaccinare din alte țări, inclusiv Elveția. Dar trebuie să răspundă la întrebarea dacă recomandările pentru Germania ar trebui făcute după propria evaluare cuprinzătoare. Pentru procedură există o procedură standard a STIKO (10).
Conform acestui fapt, nu numai dovezile științifice privind eficacitatea și tolerabilitatea vaccinului sunt evaluate, ci și întrebări despre agentul patogen, cum ar fi epidemiologia din Germania, morbiditatea și mortalitatea bolii țintă, dar și întrebări despre strategia de vaccinare și acceptarea preconizată a vaccinării sau recomandării de vaccinare în profesia medicală. și populație.
„Vaccinările în timpul sarcinii sunt în general mai puțin acceptate decât vaccinările pentru copii”, a explicat Mertens. Acest lucru dovedește, printre altele, acceptarea relativ scăzută a vaccinării împotriva gripei recomandată femeilor însărcinate. "Și, desigur, o vaccinare este, de asemenea, mai probabil să fie acceptată dacă problema medicală este mare în cazul unei boli."
Anticorpii materni inhibă răspunsul imun al copilului
Întrebarea dacă vaccinarea în timpul sarcinii interferează cu răspunsul copiilor la imunizările de bază se află în prezent în discuția științifică. Anticorpii IgG, de exemplu, au un timp de înjumătățire de 25-43 de zile, în funcție de antigen (citat din [2, 11]). Atâta timp cât anticorpii transmiși de mamă sunt eficienți la copil, aceștia ar putea neutraliza virușii vaccinului din vaccinurile vii, antigenii vaccinului sau proteinele purtătoare pentru antigeni și ar putea slăbi sau întârzia dezvoltarea unui răspuns imun activ la copil la imunizarea de bază. La rândul său, acest lucru ar putea însemna că copilul este mai puțin protejat decât se aștepta de astfel de boli după imunizare.
Într-o meta-analiză actuală, extinsă a studiilor, s-a examinat cât de mare este influența anticorpilor materni pre-existenți asupra nivelului de imunoglobulină la copii după imunizarea inițială și alte vaccinări parțiale (11). Datele de la 7.630 de copii din 32 de studii din 17 țări, inclusiv Germania, erau disponibile. În studii, titrurile anticorpilor împotriva 21 de antigeni au fost determinate înainte și după vaccinarea primară a copiilor, și anume după prima vaccinare și alte 2 vaccinări ulterioare. La începutul studiilor, copiii aveau 5-20 săptămâni (în medie 9 săptămâni la determinarea valorilor de bază, determinarea titrului anticorpilor la intervale lunare după vaccinări).
Rezultatul: Atât nivelurile de anticorpi materni la copil, cât și vârsta copilului în momentul primei vaccinări au influențat nivelul răspunsului imun, pentru toate vaccinurile. Cel mai mare efect al anticorpilor materni pre-existenți s-a găsit pentru poliovaccinul inactivat: dublarea concentrației de anticorpi materni a redus concentrația de anticorpi a copilului cu 20 până la 28% după vaccinare, cu antigenii pertussis acelulari reducerea a fost de 11 până la 22%, în funcție de antigenul pertussis, pentru copil valoarea la 13% și pentru tetanos la 24%.
O primă vaccinare ulterioară a copilului a contracarat efectele inhibitoare ale anticorpilor materni. Întârzierea vaccinării împotriva tusei convulsive, de exemplu cu 2Ѕ până la 5 săptămâni, crește concentrația de anticorpi la copil de 2 până la 5 ori, similar cu difteria și tetanosul. Efectul a fost cel mai pronunțat pentru antigenul PRP al Hemophilus influenzae: în fiecare lună de întârziere a vaccinării, titrurile de anticorpi ale copilului au crescut cu 71%.
Adaptările la vârsta de vaccinare a copilului pot fi utile
„Efectele observate ale anticorpilor materni nu sunt uimitoare, au fost observate și cu vaccinuri vii, cum ar fi vaccinul MMR”, a explicat Mertens. Constatarile indica faptul ca poate fi necesara ajustarea varstei de vaccinare a copilului in functie de continutul de anticorpi din serul matern si luarea in considerare a implicatiilor rezultate atunci cand se fac recomandari.
În timp ce vaccinurile antigripale și TdaP pot fi utilizate în mod obișnuit în timpul sarcinii, vaccinurile împotriva virusului sincițial respirator uman (hRSV) și împotriva streptococilor din grupul B se află în dezvoltare clinică avansată (12). Infecțiile cu ambii agenți patogeni pot duce la cursuri care pun viața în pericol la nou-născuți.
Dar chiar dacă cercetarea în acest sens se dezvoltă cu succes, ar putea exista probleme în punerea în practică a recomandărilor. Acceptarea este influențată, de exemplu, de câte recomandări există deja. „O„ inflație ”a recomandărilor de vaccinare ar fi contraproductivă”, spune Mertens. "Acceptarea vaccinării este un proces social, iar STIKO are, de asemenea, sarcina de a evalua dacă și cum o recomandare poate fi încorporată în calendarul de vaccinare existent."