Recomandări de siguranță pentru transportul aerian A94-17 - Consiliul de siguranță pentru transport
Evaluarea răspunsurilor la recomandarea de siguranță a aviației A94-17
Modificări manuale DHC 6 pentru zborul aeronavelor
Introducere
Avionul urma să zboare de la Red Lake, Ontario, la Kenora, Ontario, și apoi la Thunder Bay, Ontario. Echipajul de zbor a ajuns la aeroport pentru a se pregăti pentru plecare, după o odihnă de șapte ore la Red Lake. Nu erau programați pasageri către Kenora, dar erau de la Kenora la Thunder Bay.
În timp ce aeronava se îndrepta spre pistă, verificările de pre-decolare au fost finalizate și căpitanul a fost cel care a informat pentru o decolare normală cu clapete extinse la 10 grade. Apoi a decis să efectueze o decolare ADAC (decolare scurtă). El l-a informat pe copilot și a extins clapele la 30 de grade. Căpitanul a aliniat aeronava la intrarea pe pista 08. Motoarele au fost pornite la decolare și, după aproximativ 300 de metri de rulare la decolare, aeronava a decolat.
Mai întâi a câștigat altitudine, apoi a început să coboare. Apoi și-a recâștigat altitudinea, dar mai mult cu nasul în sus decât înainte, apoi a brusc dat din nas și s-a prăbușit la jumătatea drumului. Căpitanul a fost ușor rănit; copilotul a suferit răni grave. Aeronava a fost puternic avariată. Consiliul a stabilit că au fost urmate proceduri necorespunzătoare în timpul decolării ADAC (decolare scurtă), care a plasat aeronava într-un regim de zbor în afara anvelopei sale de performanță pentru un zbor susținut. Aeronava s-a oprit la o altitudine de la care era imposibil de corectat.
Adoptarea pe scară largă a tehnicilor ADAC ca proceduri certificate a contribuit la acest accident.
Consiliul a încheiat deliberările și a emis raportul său final A92C0048 la 8 aprilie 1994, care a inclus recomandarea A94-17.
Recomandarea Biroului A94-17 (8 aprilie 1994)
Twin Otter este cunoscut în întreaga lume ca aeronavă ADAC și este adesea folosit în circumstanțe care necesită utilizarea pistelor scurte. Cu toate acestea, pentru a indica faptul că configurația ADAC la performanțe maxime ale Twin Otter nu îndeplinește standardele de certificare, producătorul aeronavei a introdus o „NOTĂ” în secțiunea „Proceduri normale de operare” din manualul de utilizare suplimentar.
Asociația producătorilor de aviație generală, în standardele sale pentru publicarea internațională a documentelor aeronautice, și Asociația transportului aerian recomandă utilizarea unui sistem care utilizează expresiile „NOTĂ”, „ATENȚIE” și „ATENȚIE PERICOL” în manualele de zbor. O NOTĂ vă permite să vă extindeți puțin mai mult pe un anumit subiect; cuvântul „ATENȚIE” avertizează că, în cazul nerespectării stricte a procedurilor, există riscul deteriorării sau distrugerii echipamentului; în cele din urmă, cuvântul „ATENȚIE PERICOL” subliniază informațiile potențial importante care, dacă ar trece neobservate, ar putea duce la răniri sau decese în rândul personalului. Deși echipajele de zbor nu sunt neapărat familiarizate cu semnificația exactă a termenilor „NOTĂ”, „ATENȚIE” și „PERICOL DE AVERTISMENT”, sunt în general conștienți de importanța relativă a acestor termeni, deoarece sunt frecvent întâlnite; și așa se ia NOTA mai puțin în serios decât cuvintele „ATENȚIE” și „ATENȚIE PERICOL”.
În Manualul de utilizare suplimentar Twin Otter, utilizarea cuvântului „Normal” pentru a descrie procedurile ADAC care nu asigură nivelul de siguranță cerut de reglementările specifice funcționării de categorie normală este înșelătoare. Mai mult, mesajul conținut în NOTA inerent acestei proceduri este mai aproape de ceea ce, pentru echipaje, ar trebui să fie precedat de cuvântul „PERICOL DE AVERTISMENT”.
Întrucât DHC-6 Twin Otter este catalogat ca o aeronavă ADAC, informațiile furnizate de producătorul de aeronave despre limitele inerente procedurilor de decolare ADAC „neaprobate” de performanță maximă sunt înșelătoare, iar Transport Canada și-a informat directorii generali că „ utilizarea acestor proceduri nu a fost autorizată ”, există un risc foarte mare de neînțelegere în rândul operatorilor din întreaga lume cu privire la funcționarea sigură a aeronavei în configurația ADAC. Acesta este motivul pentru care Biroul recomandă:
Bombardier Corporation modifică Manualul de zbor al aeronavei (PSM 1 63 1A) și Manualul de date suplimentare de operare Twin Otter (PSM 1 63 1) (DHC-6) pentru a include avertismentele corespunzătoare referitoare la limitele de siguranță asociate operării avionului în ADAC configurație „performanță maximă”.
Recomandarea de siguranță a transportului A94-17
Răspunsul lui Bombardier la recomandarea A94-17 (23 iunie 1994)
La 23 iunie 1994, ca răspuns la recomandarea A94-17, Bombardier Regional Aircraft și de Havilland Inc. au raportat următoarele:
Bombardier Regional Aircraft și de Havilland Inc. nu sunt de acord cu unele dintre comentariile și sugestiile consiliului conținute în comunicatul de presă și în raportul final. În special, credem că Manualul de zbor al aeronavei (PSM 1-63-1A) și Manualul de operare suplimentar (PSM 1-63-1) abordează în mod adecvat preocupările consiliului exprimate în secțiunea 4.2.2 măsuri de securitate din raport și în al treilea paragraful de la pagina 3 a comunicatului de presă.