Reducerea terapiei și renunțarea la terapie pentru hidratarea nutriției artificiale în oncologice

rezumat

Terapia nutrițională a devenit din ce în ce mai importantă pentru pacienții oncologici în ultimii ani. Indicațiile și contraindicațiile sale sunt parțial dovedite prin studii, dar parțial acoperite doar de recomandări. Acest lucru se aplică mai ales situației de întrerupere a terapiei nutriționale, deoarece este adesea necesar, în special în domeniul medicinei paliative. Aici se recomandă o abordare pas cu pas, care ia în considerare dorințele pacientului, posibilele efecte secundare și afectarea calității vieții, severitatea bolii în evaluarea vieții rămase. Acesta din urmă trebuie întotdeauna pus în legătură cu o posibilă pierdere de vieți umane cauzată de întreruperea tratamentului.

terapiei

Cuvinte cheie: nutriție artificială, oncologie, medicină paliativă, indicație

Abstract

Hidratarea nutriției artificiale (ANH) este o măsură importantă în conceptul terapeutic al îngrijirii cancerului. Indicațiile și contraindicațiile sale au fost stabilite prin multe studii și sunt acoperite de orientări. Dovezile sunt destul de slabe atunci când retragerea ANH pare necesară. A fost recomandată o procedură în etape pentru pacienții aflați în îngrijiri paliative. Se iau în considerare prioritățile și așteptările pacienților, efectele negative asupra calității vieții, severitatea bolii și estimarea speranței de viață. Aceasta din urmă trebuie văzută în context cu posibilitatea unei scurtări a duratei de viață atunci când ANH este retrasă.

Cuvinte cheie: Hidratare artificială a nutriției, oncologie, îngrijiri paliative, indicații

Terapia nutrițională, ca orice altă măsură medicală, este, de asemenea, supusă condițiilor și restricțiilor de indicație și contraindicație. 1 Prin urmare, trebuie efectuată întotdeauna o analiză risc-beneficiu pentru fiecare situație clinică generală - și pentru fiecare dintre modificările sale. Acest lucru poate duce, de asemenea, la întreruperea sau renunțarea la nutriția artificială. Bolile oncologice nu diferă de alte boli în acest sens. Cu toate acestea, utilitatea terapiei nutriționale la acești pacienți, adesea cu referire la speranța de viață limitată, a fost în mod tradițional pusă la îndoială mai mult decât în ​​cazul altor boli.

În cele ce urmează, prin urmare, sunt prezentate indicațiile și contraindicațiile nutriției artificiale și diferitele sale forme (enterală, parenterală) la pacienții oncologici și este discutată situația întreruperii tratamentului sau renunțarea la tratament în faza terminală a acestor pacienți.

Beneficiul potențial al hidratării nutriției artificiale la pacienții cu cancer

a supravietui

S-a arătat la începutul pacienților cu tumori cu obstrucție intestinală proximală că ANH îmbunătățește semnificativ supraviețuirea acestor pacienți. 9 Acest lucru se aplică și pacienților cu tumori avansate care urmează radioterapie intensivă. 10,11 Datele referitoare la prelungirea duratei de viață prin ANH la pacienții care primesc în general chimioterapie sunt contradictorii: există studii care indică acest lucru, altele 12 nu găsesc niciun efect. 13,14 Un studiu randomizat recent prospectiv pe 152 de pacienți cu cancer avansat arată un beneficiu semnificativ de supraviețuire cu debut precoce de ANH la pacienții cu tumori avansate. 15

calitatea vieții

Majoritatea pacienților cu cancer se află deja într-un stadiu incurabil în momentul diagnosticului. Pentru acești pacienți, îmbunătățirea calității vieții este principalul parametru țintă al planului de îngrijire

În majoritatea studiilor, ANH a provocat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții la acești pacienți. La pacienții cu tumori de cap/gât care necesită radioterapie, s-a demonstrat că terapia nutrițională intensificată singură îmbunătățește semnificativ toți parametrii de anorexie și prezintă, de asemenea, o creștere foarte semnificativă a calității vieții. În plus, la pacienții furnizați în mod optim enteral cu boală tumorală avansată, nutriția parenterală poate obține o îmbunătățire semnificativă suplimentară a parametrilor de anorexie și a calității vieții în comparație cu terapia de nutriție enterală intensificată. 15

Din cele spuse mai sus, rezultă că cancerul, chiar și într-un stadiu avansat, nu este o întrerupere, ci o indicație pentru ANH. Deoarece stadiul avansat al cancerului caracterizează și pacienții care au nevoie de îngrijiri paliative prin definiție, ANH este indicat și pentru acești pacienți.

Riscuri potențiale de hidratare a nutriției artificiale la pacienții cu cancer

Cu riscurile nutriției artificiale, se pot distinge două faze: fazele implantării accesului venos sau gastro-intestinal și faza de aplicare a nutriției artificiale.

În ceea ce privește complicațiile din timpul implantării, tubul nazogastric este asociat cu cel mai mic risc (rar: nealiniere traheală) și este ușor de realizat. Accesul venos, pe de altă parte, prezintă riscul puncțiilor incorecte cu consecința sângerării și pneumotoraxului, gastrostomia sau jejunostomia, de asemenea, a puncțiilor incorecte și a peritonitei. În faza de aplicare, sistemele diferă prin faptul că accesul venos are cele mai frecvente și mai grave complicații, în special în condițiile nutriției parenterale la domiciliu. Cu toate acestea, din moment ce este clasificat de către pacienți ca fiind cel mai puțin invalidant și enervant, el devine din ce în ce mai acceptat ca concept de terapie pentru pacienții cu cancer.

Complicații legate de cateter

Infecțiile legate de cateter sunt cea mai severă formă de complicație HPN Într-un studiu mai vechi, 9% decese cauzate de sepsis au fost raportate la pacienții cu o mare varietate de boli subiacente. 19 Studii mai recente, cu toate acestea, găsesc bacteriemie legată de cateter la 0,48%/an. Trombozele legate de cateter apar relativ mai puțin frecvent cu o incidență de 0,02%, dar au fost raportate și decese aici. Mortalitatea legată de cateter este de 0,1%/an. 20 Într-o revizuire recentă, nutriția enterală este, prin urmare, de asemenea, preferată față de nutriția parenterală. 21.6

Complicații sistemice

Dezechilibrele metabolice și insuficiența hepatică sunt complicații ale nutriției parenterale, dar incidența lor este cu mult sub cea a complicațiilor asociate cateterului. 4.5

Hidratarea nutriției artificiale a pacientului oncologic terminal

În timp ce situația datelor susține terapia nutrițională chiar și în bolile oncologice avansate, există în mare parte o lipsă de date colectate sistematic în faza terminală a pacienților oncologici. În această ultimă fază a vieții, care este slab definită în ceea ce privește întinderea sa temporală, contraindicațiile cresc din cauza vulnerabilității fizice și psihologice crescute. Riscul de supraîncărcare a volumului crește odată cu nutriția parenterală în această fază, ceea ce poate face necesară reducerea cantității de lichid perfuzat și, astfel, cantitatea de calorii sau renunțarea completă la acesta. Stresul și supărarea pacientului din cauza iritației mecanice a cateterului - indiferent dacă este vorba de cateter venos, tub nazogastric sau gastrostomie - se simte a fi crescută. În cele din urmă, este de asemenea de conceput că terapia nutrițională, care este în sine foarte mecanicistă, ca ultimă măsură medicală rămasă, face dificilă pentru pacient să-și ia rămas bun și, astfel, pune stres psihologic suplimentar asupra sa.

Există, de asemenea, modificări în ceea ce privește indicația în această fază a vieții pentru pacienții oncologici. În Declarația de consens 17 din 1996, Asociația Europeană a Îngrijirilor Paliative (EAPC) subliniază că, cu o speranță de viață foarte scurtă (câteva zile până la câteva săptămâni), beneficiile nutriției artificiale sunt foarte limitate, mai ales dacă sunt în această fază abia începe.

Pentru terapiile care sunt deja în desfășurare, se constată că situația de deficiență care rezultă din întreruperea alimentației artificiale nu va duce la o scurtare a speranței de viață din cauza speranței de viață scăzute legate de tumoră și, prin urmare, nu constituie eutanasie indirectă. ANH, de asemenea, nu îmbunătățește calitatea vieții în aceste faze: simptomele frecvente ale foamei, setei și uscăciunii gurii pot fi ameliorate doar prin măsuri conservatoare. 21

În principiu, EAPC 17 recomandă o abordare pas cu pas în procesul de luare a deciziilor pentru ANH la pacienții terminali (Tabelul I). În primul pas, sunt colectate 8 criterii de evaluare a pacientului, în al doilea pas se ia decizia și în al treilea pas se reevaluează măsurile în ceea ce privește efectul lor.

Pasul I: Evaluarea situației pacientului

  1. Situația oncologică
  2. Simptome
  3. Speranța de viață
  4. Starea nutrițională
  5. Extinderea aportului alimentar spontan
  6. Atitudine psihologică față de ANH
  7. Funcția gastro-intestinală
  8. mediu social

Pasul II: luarea deciziei

Pasul III: reevaluare

Tab. 1: Divulgarea anumitor companii farmaceutice din Austria 17

Concluzii

ANH este indicat la pacienții oncologici chiar și în stadii avansate și nu pierde această indicație în faza îngrijirii medicale paliative. Tipul optim de ANH depinde de tabloul clinic al pacientului, fiind preferată hrana enterală, dacă este posibil.

O terapie cu ANH este renunțată în cea mai mare parte numai în faza terminală a bolii, atunci când speranța de viață este de câteva zile până la câteva săptămâni. Liniile directoare publicate precum cea a Asociației Europene a Îngrijirilor Paliative 17 pot facilita luarea deciziilor în această situație.

acreditări

  1. Casarett D. și colab., Utilizarea adecvată a nutriției și hidratării artificiale - Principii fundamentale și recomandări, Nutriție (2005); 353: 2067-2612
  2. Colegiul American al Medicilor, Nutriție parenterală la pacienții care primesc chimioterapie pentru cancer, Ann Intern Med (1989); 110: 734-736
  3. McGeer A.J. și colab., Nutriția parenterală la pacienții la pacienții supuși chimiotarpiei: o meta-analiză, Nutriție (1990); 6: 233-240
  4. Klein S. și colab., Studii clinice de nutriție parenterală totală și cancer, Cancer (1986); 58: 1378-1386
  5. Asociația Americană de Gastroenterologie Comitetul de practică clinică și economie a practicii, Revizuire tehnică AGA privind nutriția parenterală, Gastroenterologie (2001); 121: 970-1001
  6. Zalaga G.P., Nutriția parenterală la pacienții adulți internați cu tractul gastro-intestinal funcțional: evaluarea rezultatului, Lancet (2006); 367: 1101-1111
  7. DeChicco R.S., Steiger E., Nutriție parenterală în oncologie medicală/chirurgicală. în: McCallum P. D., Polisena C G. (Ed.), Ghidul clinic pentru nutriția oncologică, The American Dietetic Association, Chicago (2000), pp. 119-125
  8. Shils M. E. și colab. (Ed.), Nutriția modernă în sănătate și boală (Ediția a 9-a), Williams și Wilkins, Baltimore (1999)
  9. Senkal M. și colab., Rezultatul și rentabilitatea imunnutriției enterale perioperatorii la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective a tractului gastro-intestinal superior, Arch Surg (1999); 134: 1309-1316
  10. Lee J. H. și colab., Tuburi de gastrostomie profilactică la pacienții supuși unei iradieri intensive pentru cancerul de cap și gât, Arch Otolaryngol Head Neck Surg (1998); 124: 871-875
  11. Daly J.M. și colab., Reabilitare nutrițională la pacienții cu cancer avansat de cap și gât care primesc radioterapie, Am J Surg (1984); 148: 514-520
  12. Yamada N. și colab., Efectul nutriției parenterale totale postoperatorii (TPN) ca adjuvant la gastrectomie pentru carcinom gastric avansat, Br J Surg (1983); 70: 267-274
  13. Shamberger R.C. și colab., Un studiu prospectiv, randomizat, al nutriției parenterale adjuvante în tratamentul sarcoamelor: rezultatele studiilor metabolice și de supraviețuire, Chirurgie (1984); 96: 1-13
  14. Popp M.B. și colab., Un studiu prospectiv randomizat al nutriției parenterale adjuvante în tratamentul limfomului difuz avansat: influență asupra supraviețuirii, Chirurgie (1981); 90: 195-203
  15. Shang E. și colab., Influența suplimentării timpurii a nutriției parenterale asupra calității vieții și a compoziției corpului la pacienții cu cancer avansat, J Parenter Enteral Nutr (2006); 30: 222-230
  16. Societatea Americană a Cancerului, Nutriția pentru persoana cu cancer: un ghid pentru pacienți și familii, Societatea Americană a Cancerului, Atlanta (2000)
  17. Bozetti F., Liniile directoare privind nutriția artificială versus hidratarea la pacienții cu cancer terminal, Nutriție (1996); 12: 163-167
  18. Ravasco P. și colab., Impactul nutriției asupra rezultatului: un studiu controlat randomizat prospectiv la pacienții cu cancer de cap și gât supuși radioterapiei, Head Neck (2005); 27: 659-668
  19. Ugur A. și colab., Nutriție parenterală la domiciliu în Danemarca în perioada 1996-2001, Scand J Gastroenterol (2006); 41: 401-407
  20. Scolapio J.S. și colab., Supraviețuirea pacienților tratați cu nutriție parenterală la domiciliu: 20 de ani de experiență la Clinica Mayo, Mayo Clin Proc (1999); 74: 217-222
  21. Brass B. și colab., Nutriție parenterală la domiciliu la adulți: un studiu multicentric în Europa, Clin Nutr (1989); 8: 3-7
  22. Reuben D. și colab., Simptome clinice și durata de supraviețuire la pacienții cu cancer terminal, Arch Int Med (1988); 148: 1586

Prof. univ. Dr. Herbert Watzke, profesor de medicină paliativă
Clinica de Medicină Internă I, Universitatea de Medicină din Viena
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Viena