Reparație chirurgicală meniscală Alternativă la meniscectomie Medicină sportivă
Esti doctor ?
În 2014, o leziune meniscală nu ar trebui să mai fie sinonimă cu meniscectomia. Vascularizația meniscurilor și posibilitatea lor de vindecare, precum și rezultatele pe termen lung ale meniscectomiilor au introdus conceptul de conservare meniscală.
Introducere
Conservarea meniscală se exprimă în trei moduri:
• abținerea de la orice tratament pentru o leziune meniscală asimptomatică și/sau stabilă;
• cea mai economică meniscectomie posibilă;
• repararea meniscală.
Procesul de diagnostic nu trebuie să se oprească la simpla noțiune de leziune meniscală la RMN. Este absolut necesar să se identifice această leziune în cadrul unui sindrom de leziune pentru a aborda tratamentul în ansamblu.
Anatomia și biomecanica meniscurilor
Anatomia descriptivă a meniscurilor
Morfologie
Corpurile meniscale sunt fibrocartilaje semilunare care se interpun între condilii femurali și plăcile finale tibiale. Îmbunătățesc congruența articulară prin forma lor anatomică, creând un „efect de pană” între cei doi condili femurali și plăcile de capăt tibiale. Ele sunt un element important în stabilizarea genunchiului, în special în cazul unei leziuni a ligamentului încrucișat anterior (LCA).
Meniscul medial
Are o formă semicirculară. Partea anterioară este mult mai largă decât partea posterioară. Meniscul medial este mai stabil decât meniscul lateral. Partea sa anterioară este fixată ferm în fața inserției tibiale a ACL. Această parte anterioară este atașată la partea anterioară a meniscului lateral de ligamentul transvers, o structură densă de 2 mm în diametru. Partea posterioară a meniscului medial este ferm atașată în spatele coloanelor tibiale masive. Partea periferică este introdusă intim în capsulă pe toată lungimea sa. În partea sa mijlocie, meniscul medial este atașat la pachetul profund al ligamentului colateral medial cu o întărire femurală, numită ligament meniscofemoral, și o întărire tibială, numită ligament menisco-tibial. Posterior ligamentului colateral medial, meniscul este atașat la ligamentul posterior oblic în partea sa tibială.
Meniscul lateral
Are o formă circulară. De la față la spate, are aceeași lățime. Pe de altă parte, frecvența anomaliilor de formă este mult mai mare decât la nivelul meniscului medial (1 până la 15%), variind de la creșterea volumului unei părți a meniscului până la meniscul discoid. Mijloacele laterale de atașare a meniscului sunt libere. Partea anterioară este fixată chiar anterior de masa coloanei tibiale și posterior de piciorul ACL cu care împarte conexiunile fibroase. Nu există nicio relație anatomică cu ligamentul colateral lateral sau cu tendonul mușchiului popliteu. Există un hiatus care permite trecerea liberă a tendonului popliteu. Partea posterioară a meniscului lateral prezintă o particularitate: este inserată între inserțiile ligamentelor menisco-femurale ale Humphrey și Wrisberg care participă la stabilitatea acestuia. Mușchiul popliteu, împreună cu ligamentul popliteu arcuit, se potrivește intim în partea posterioară a meniscului lateral.
Leziuni congenitale ale meniscurilor: meniscuri discoide
Malformațiile laterale ale meniscului sunt rare. Cea mai frecvent întâlnită malformație este meniscul discoid. Watanabe și colab. a descris prima și cel mai precis acest tip de anomalie morfologică. Au găsit trei tipuri de menisci discoizi.
• Tipul I este un menisc discoid complet care acoperă complet platoul tibial extern. Aceasta este cea mai comună formă (80%).
• Tipul II este un menisc discoid incomplet în care anomalia morfologică relevă platoul tibial într-o mică crestătură. Acest tip reprezintă 10% din malformații.
• Tipul III numit „tip Wrisbergligament” prezintă o parte posterioară a meniscului detașată de tibia. Segmentul posterior este atașat doar de ligamentul meniscofemoral al lui Wrisberg, întins între fața axială a condilului medial și fața periferică a meniscului lateral.
• Un al patrulea tip descris de Monlau în 1997 a fost definit ca inelar.
Frecvența acestor menisci discoide este foarte variabilă: Cassels și colab. a avut 5% într-un studiu cadavru. Johnson și colab. a raportat o frecvență de 0,4% într-o serie de 4000 de artroscopii ale genunchiului. Neuchwander și colab. a stabilit o prevalență de 0,8% pentru tipurile I și II și 0,2% pentru tipul III. Albertsson și colab. a raportat o incidență de 0,4% în 7.056 artroscopii.
Vasculatura meniscală
Vascularizația meniscurilor provine dintr-un plex perimeniscal și privește doar treimea exterioară periferică, ceea ce permite definirea a patru zone:
• zona 0: joncțiune menisco-sinovială;
• zona 1: zona roșu-roșu. Leziunea se află în zona vascularizată completă;
• zona 2: zona roșu-albă. Leziunea se află la limita zonei vascularizate;
• zona 3: zona avasculară.
Biomecanică
Prin forma lor, meniscurile ajută la îmbunătățirea congruenței dintre condilii femurali curbați și plăcile tibiale mai plate. Distribuția tensiunilor între femur și tibie este îmbunătățită. Ahmed și colab. au arătat că 50 până la 70% din stresuri sunt absorbite de menisci. Meniscectomia, chiar parțială, scade suprafețele de contact și crește presiunea cartilajului la nivelul meniscectomiei.
Periferia meniscală joacă un rol mecanic important: Messner și colab. au arătat că solicitările de compresie se transformă în solicitări de întindere axiale prin fibrele circulare periferice. Eșecul coarnelor anterioare și/sau posterioare este echivalent cu o meniscectomie totală. O meniscectomie parțială, care îndepărtează peretele meniscal, are același comportament mecanic ca o meniscectomie totală. Meniscectomia parțială, care economisește peretele meniscal, este mai puțin dăunătoare dezvoltării cartilaginoase.
Mobilitatea meniscurilor contribuie, de asemenea, la transmiterea stresului. Meniscul lateral este foarte mobil și extrudarea acestuia poate ajunge până la 10 mm în flexie forțată dincolo de 120 °: acesta este meniscul mobilității. Între timp, meniscul medial mobilizează 5 mm în aceleași grade de flexie: acesta este meniscul stabilității.