Respirație asemănătoare unui atac Ce se întâmplă dacă nu există astm
Koczulla, Andreas Rembert; Kenn, Klaus
În cazul dificultăților de respirație neclare care nu răspund la terapia cu astm conform orientărilor, ar trebui luată în considerare o tulburare respiratorie funcțională intermitentă într-un stadiu incipient. Strategiile speciale de respirație sunt suficiente pentru a oferi alinare celor afectați.
Dacă un pacient raportează despre atacuri bruște, amenințătoare de dispnee în cursul anamnezei, medicul curant se va gândi în primul rând la astmul bronșic în diagnosticul diferențial. Cu toate acestea, pe lângă simptomele clasice de astm, alte tipuri de suferință respiratorie bruscă cauzate de așa-numitele tulburări respiratorii funcționale nu sunt întâlnite rar în practica zilnică. Dintre acestea, „disfuncția corzii vocale” (VCD), adică mișcările paradoxale de închidere a pliurilor vocale, joacă cel mai important rol.
Crizele de dispnee acută cu respirație predominant inspiratoare, stridoră sunt înțelese prin aceasta. Acestea pot duce adesea la simptome masive de sufocare, care din partea pacientului sunt adesea însoțite de frica de moarte. Obstacolul în respirație se întâlnește în zona gâtului, iar convulsiile autolimitante durează de obicei doar 1-2 minute.
În prezent se discută o redenumire a termenului VCD în „obstrucție laringiană inductibilă” (ILO), ceea ce, în opinia noastră, este incorect din punct de vedere al conținutului, deoarece OIM reprezintă doar un subgrup de dificultăți de respirație tipice VCD, care este indus exclusiv de stresul fizic (1). Deoarece termenul VCD (2) este adesea înțeles greșit în zona ORL în sensul răgușeală, ar fi de dorit o definiție general convenită, cu o înțelegere a bolii, care să ia în considerare complexitatea și varietatea cauzelor subiacente, precum și caracteristicile clinice variabile ale unei VCD. poartă.
Interpretată greșit ca astm, inițierea terapiei anti-astmatice în VCD nu trebuie să aibă niciun efect. Datorită simptomelor persistente ale suferinței respiratorii, terapia este adesea intensificată în continuare cu includerea corticosteroizilor sistemici, ceea ce în trecut a dus deseori la invalidarea efectelor secundare din cauza tratamentului frustrant pentru astm.
Pe fondul unui studiu recent realizat în SUA, potrivit căruia diagnosticul medicului de astm bronșic la vârsta adultă a fost incorect în până la 33% din cazuri (3), pare rezonabil și necesar să se pună la îndoială simptomele de scurtare a respirației într-un mod similar De asemenea, durerea simptomelor cu experiență subiectivă este frecventă. Acest lucru este valabil mai ales dacă terapia nu este eficientă.
Frecvența/tipul apariției
Nu există date fiabile privind frecvența reclamațiilor VCD. Cu toate acestea, se poate presupune că 5-30% dintre pacienții cu astm (4-7), în special cei a căror astm nu poate fi influențat terapeutic sau doar inadecvat (2), au un VCD singur sau în combinație cu astm tipic.
Rezultatele propriului nostru studiu chestionar sugerează chiar că VCD se găsește mult mai des în practica clinică de zi cu zi. Cel puțin 4% din 1.323 de respondenți au declarat că au dificultăți de respirație pur tipice VCD. În plus, 2% au avut o combinație de simptome clasice de astm și dificultăți de respirație tipice VCD (8) (Figura 2).
Într-un studiu suedez din Uppsala, bazat pe un chestionar privind dispneea, o parte selectată aleatoriu din respondenții cu și fără dispnee de efort au fost invitați la un test de ergometrie conform propriilor informații. În timpul exercițiului, pacienții au fost examinați pentru bronhoconstricție indusă de efort (EIB) și prin intermediul laringoscopiei pentru obstrucție laringiană indusă de efort (EILO). Indiferent de sex, persoanele examinate au prezentat o prevalență de 19,2% pentru BEI și o prevalență de 5,7% pentru EILO (9).
În literatura de specialitate există în mod constant indicații că VCD apare preferențial la femeile tinere (10), fără a fi găsit până acum nicio explicație fiziopatologică plauzibilă.
Mai mult, o conexiune între VCD și un mediu medical profesional este postulată din nou și din nou. Investigațiile noastre nu susțin această din urmă viziune tradițională.
Imagine clinică a VCD
Doar cunoașterea acestui tablou clinic îi permite medicului să se gândească imediat la această formă specială de dispnee intermitentă atunci când o descrie în consecință.
Ca rezultat, indicațiile prezenței unui VCD pot fi găsite chiar și fără examinarea aparatului, deoarece dificultățile de respirație inspiratoare, care durează doar pentru o perioadă foarte scurtă de timp, se experimentează ca autolimitare și legate de gât, nu pot fi clasificate în primul rând ca astm. Atacurile de tuse sunt, de asemenea, adesea găsite ca factor declanșator al simptomelor VCD (11).
Este important să se includă pacientul însuși în procesul de diagnosticare diferențială, deoarece numai el însuși poate descrie în detaliu tipul și calitatea dificultății de respirație cu experiență. Pacienții cu VCD se regăsesc în „conceptul bolii” relativ clar dacă sunt puse întrebările corecte (caseta „Întrebări importante”).
Este problematic faptul că VCD evită de obicei accesul la diagnostic, deoarece convulsiile nu pot fi declanșate într-o manieră direcționată și apar de obicei numai în afara posibilităților de examinare medicală cu o durată foarte scurtă. Astfel, istoricul medical este cel mai important instrument de diagnosticare. Videoclipurile realizate de sine (telefon inteligent) cu atacuri de dispnee acută pot sprijini procesul de diagnosticare într-o manieră direcționată, deoarece acest lucru face relativ ușor să faci astfel de simptome trecătoare de înțeles și interpretabile.
Similar, dar cu simptome diferite, este o limitare a respirației asemănătoare VCD la sportivi în contextul efortului fizic maxim. Din motive care nu au fost încă clarificate, acest lucru are ca rezultat o aducție excesivă a corzilor vocale cu respirația stridorului, care cauzează și o capacitate de respirație disproporționată. Odată cu încheierea exercițiului, respirația scurtă încetează rapid. Strategiile de respirație învățate special, cu respirație maximă, permit chiar și sportivilor de elită să își continue cariera cu succes.
Această formă de scurtare a respirației dependentă de efort trebuie distinsă de „astmul indus de efort” tipic (EIA), în care dispneea apare de obicei la aproximativ 5-8 minute după un efort scurt și persistă dincolo de sfârșitul efortului. În cazul efortului continuu, cum ar fi joggingul, această formă de respirație scurtă este experimentată ca o respirație dificilă temporară în timpul alergării, care apoi se limitează încet din nou pe parcursul alergării (fenomen de alergare).
Posibilă patogenie a VCD
În plus față de iritația cauzată de o „picurare post-nazală” (PND), sunt discutate ca cauză simptomele de reflux în zona laringelui (reflux laringofaringian, LPR) în sensul hiperactivității laringiene. Opinia anterioară conform căreia acesta este predominant sau chiar exclusiv un tablou clinic psihosomatic este, în opinia noastră, complet greșită, deoarece VCD este mai mult un tablou clinic clasic al preocupării reactive „somatopsihice”. Distresul respirator recurent, cu o amenințare maximă și diagnostic inexplicabil, care nu poate fi influențat în mod adecvat terapeutic, duce inevitabil la frică, panică și incertitudine masivă la majoritatea celor afectați.
Datorită duratei scurte a atacurilor și a lipsei reproductibilității, VCD este o boală dificil de dovedit diagnostic. În plus față de o anamneză subtilă a dificultăților de respirație (caseta „Întrebări importante”), prelucrarea rezultatelor funcției pulmonare joacă un rol important.
Ca o indicație, există uneori o limitare a debitului în curba debit-volum în faza mijlocie și târzie a inspirației (Figura 1, B). În plus, un raport dintre MEF50 și MIF50 (debitul ex sau mediu inspirator la 50% din capacitatea vitală) (Figura 1, C) poate fi indicativ.
În cazul măsurătorilor pletismografice ale corpului, buclele tipice de rezistență ale căilor respiratorii care au fost înclinate spre dreapta pe o bază inspiratoare pot fi uneori înregistrate.
Scăderea formală a FEV1 în VCD nu se datorează unei obstrucții, ci unei capacități vitale reduse.
Este logic să analizăm funcțiile pulmonare longitudinal în ceea ce privește modificările tipice astmului. Dacă acestea nu sunt găsite sau dacă există indicii ale unui flux limitat în faza mijlocie și tardivă a inspirației, acest lucru poate fi văzut ca o indicație a disfuncției laringiene și ar trebui să dea naștere unor examinări suplimentare la o instituție adecvată. Laringoscopia, care a fost dezvoltată în continuare în instituția noastră în ceea ce privește endoergospirometria (Figura/foto), trebuie considerată standardul de aur pentru diagnostic. Fluxul respirator restricționat în spirometrie și direcția de mișcare a corzilor vocale sunt prezentate în același timp (Figura 1, A), astfel încât o limitare a debitului tipică VCD poate fi atribuită cauzei.
În contextul endoscopiei, declanșatorii iritanți precum parfumul, fumul de țigară, stimulii chimico-fizici sau stresul fizic pot fi folosiți pentru a induce un atac de detresă respiratorie tipic VCD.
Dacă acest lucru reușește, este foarte important să vizualizați și să explicați modificările pentru pacient, endoscopic și în ceea ce privește funcția pulmonară, pe monitor, astfel încât să poată concilia imaginea endoscopică cu amploarea suferinței respiratorii experimentate. Dacă acest lucru reușește, persoana afectată devine automat foarte frică, ceea ce deschide apoi calea pentru rezolvarea problemelor de fizioterapie respiratorie.
Este important să subliniem că simptomele VCD nu pot fi declanșate întotdeauna chiar și în condiții de provocare intensă, astfel încât VCD este doar o dovadă - și nu un diagnostic de excludere. În absența unor dovezi diagnostice, probabilitatea VCD trebuie luată în considerare la pacient.
În regiunea scandinavă, medicii ORL și pediatrii preferă laringoscopia în timpul exercițiului („laringoscopie continuă în timpul exercițiului”, CLE). Aici, însă, lipsește semnalul funcției pulmonare, care este colectat în același timp, care oferă informații importante suplimentare și poate susține în mod semnificativ diagnosticul. Potrivit autorilor, faptul că numai stresul fizic este utilizat ca declanșator limitează valoarea acestei metode de diagnostic, deoarece de fapt este înregistrat doar subgrupul de obstrucții laringiene induse de stres.
DD pentru astmul sever
Demarcarea față de astmul sever real este și rămâne dificilă chiar și pentru expertul în astm. Diagnosticul de astm bronșic rezistent la terapie ar trebui rezervat pentru o reevaluare diferențială cuprinzătoare a diagnosticului pe o perioadă de 6 luni de către un specialist în astm (12). Este important să se clarifice dacă un astm sever sau mai degrabă un pacient cu astm dificil, cu complianță scăzută la terapie și/sau un mediu psihosocial dificil este cauza (13).
Dacă o măsurare a NO este disponibilă în aerul expirat (oxid de azot), o valoare crescută poate indica o componentă de astm coincidentă, tratată inadecvat.
Valorile normale ale NO fără terapia cu steroizi, pe de altă parte, vorbesc mai mult împotriva astmului (14).
În schimb, în astmul dificil, VCD este o posibilă sub-componentă care trebuie luată în considerare („trăsătură tratabilă”) (15).
Terapie fără medicamente!
Terapia constă în primul rând în strategii de respirație care împiedică aducția corzilor vocale să fie intensificată în continuare cu inspirație limitată prin efort de respirație și mai mare. Mai degrabă, pacientul trebuie să învețe să efectueze manevre de respirație relaxate și atente („respirația relaxată a gâtului”). De exemplu, respirația pur diafragmatică în timpul unui atac poate duce la o ameliorare imediată a dispneei. Dacă pacientul experimentează că el însuși își poate reduce sau elimina dificultățile de respirație prin schimbarea modelelor de respirație, s-a făcut pasul terapeutic esențial (16, 17).
Această imagine clinică VCD nu necesită o terapie medicamentoasă.
Cu toate acestea, întrucât 50-60% dintre pacienți (2) coincid probabil cu astmul bronșic, este necesar să se clarifice cât de intens trebuie să fie un tratament efectiv cu astm. Terapiile anti-astmatice preexistente, crescute masiv, inclusiv cortizon sistemic cu doze mari, pot fi de obicei reduse treptat sub control funcțional clinic și pulmonar până când apar simptome reale de astm. În cazul suferinței respiratorii, care poate fi urmărită doar la un VCD, terapia cu astm bronșic poate fi întreruptă complet, fără consecințe.
Tabelul oferă un ajutor pragmatic, orientat clinic, pentru diferențierea dintre astmul bronșic și VCD.
- În cazul dificultății de respirație neclare, care, percepută ca astm, nu răspunde în mod adecvat la terapia cu astm conformă cu ghidul, trebuie amintit într-un stadiu incipient că tulburările respiratorii funcționale intermitente - de exemplu în sensul unei VCD - pot fi cauza.
- Doar cunoașterea acestei boli permite medicilor curanți să suspecteze această problemă într-un stadiu incipient, ceea ce, în multe cazuri, îi salvează pe cei afectați de o frustrare, deoarece terapia ineficientă, dar adesea cu efect secundar a astmului, inclusiv steroizi sistemici cu toate daunele târzii cunoscute.
- Autorii nu știu de nicio boală în care un diagnostic explicativ și explicativ, împreună cu strategiile speciale de respirație care trebuie învățate, pot face un fenomen de boală anterior incontrolabil din punct de vedere medical, experimentat grav, atât de impresionant de rezolvat cât este posibil cu VCD. ▄
Prof. Dr. med. Andreas Rembert Koczulla
Prof. Dr. med. Klaus Kenn
Universitatea Philipps din Marburg, Centrul german de cercetare pulmonară (DZL); Drăguță clinică Berchtesgadener Land,
Centrul de specialitate pentru pneumologie, Schцnau am Kцnigssee
Conflict de interese:
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.