Risc tromboembolic în procreația asistată medical (ART) Gynéco Online

Clemence ROCHE

Tromboza venoasă și arterială au fost raportate în timpul fertilizării in vitro (FIV), dar incidența lor nu este bine cunoscută. În Franța, în cadrul sistemului de vigilență AMP al Agenției de Biomedicină, 41 de cazuri de accident tromboembolic într-un context de AMP au fost raportate între februarie 2007 și iunie 2013. În literatura de specialitate, găsim doar o sută de cazuri publicate.

În acest context, ABM a înființat în 2012 un comitet director compus din 9 experți pentru a elabora recomandări privind prevenirea și gestionarea trombozei în timpul AMP. În absența studiilor în contextul specific al AMP, recomandările se bazează pe opinii ale experților și au fost extrapolate din recomandările disponibile pentru sarcină.

Tromboza în AMP
În timpul stimulării ovariene există modificări ale hemostazei similare cu cele observate în timpul sarcinii - creșterea factorilor de coagulare, scăderea inhibitorilor fiziologici ai coagulării, rezistența la proteina C activată. Acestea conduc la o stare de hipercoagulabilitate care poate favoriza tromboza venoasă.

Aceste modificări vor persista după sfârșitul stimulării ovariene, sunt mai pronunțate în sindromul de hiperstimulare ovariană severă (OHSS), deoarece sunt în general corelate cu estradiolemie și persistă timp de 3 săptămâni până la 6 săptămâni de la debutul sindromului.

Studiul național suedez de cohorte Rova, publicat în 2012, enumeră aproape un milion de nașteri pe parcursul a 10 ani și pune în lumină riscul crescut de boală tromboembolică venoasă (TEV) în PMA:

În cazul unei sarcini post-FIV, riscul de tromboză venoasă în primul trimestru de sarcină este de 10 ori mai mare decât în cazul unei sarcini obținute fără ART (1,67/1000 față de 0,17/1000).
În caz de sarcină și OHSS, acest risc este înmulțit cu 100 (16,8/1000 față de 0,2/1000).

Într-adevăr, în cazul HO, mai multe fenomene se combină pentru a crește riscul de tromboembolism: hiperestrogenism, vasodilatație arterială prin VEGF, hemoconcentrare și activarea coagulării.

Tromboza venoasă în AMP
Analiza literaturii ne-a permis să adunăm 91 de cazuri de TEV după PMA, publicate până în 2011. În majoritatea cazurilor, acestea sunt tromboze ale venelor jugulare, subclaviene sau axilare (probabilă prejudecată de publicare). Vârsta medie a femeilor este de 31,3 ± 4,2 ani [22-42], sindromul de hiperstimulare ovariană este prezent în 77% din cazuri. Trombofilia biologică a fost detectată în 34% din cazurile în care a fost căutată. Timpul până la debut variază de la 2 zile după transferul embrionului la 22 de săptămâni de amenoree și, în marea majoritate a cazurilor, tromboza a apărut atunci când FIV a fost urmată de sarcină. În literatura de specialitate nu a fost raportat niciun caz de deces în urma unui accident venos legat de AMP.

Tromboza arterială în AMP
Singurele date disponibile provin din publicarea unor observații izolate. Analiza literaturii a relevat 46 de cazuri de tromboză arterială după PMA publicată până în 2011. Acestea sunt în principal infarctul cerebral, infarctul miocardic și obstrucția arterială a membrelor. Vârsta medie a femeilor este de 31,5 ani [21-41]. Sindromul de hiperstimulare ovariană severă este prezent în majoritatea cazurilor. Tromboza arterială este precoce, apare în decurs de 2 săptămâni de la injectarea hCG sau transferul embrionului și este contemporană cu OHSS. Sarcina este asociată cu tromboză în mai puțin de unul din două cazuri. Factorii de risc cardiovascular sunt rare. Trei pacienți au murit