Scăderea lipidelor Cu cât nivelul este mai scăzut, cu atât mai bine, și după un atac de cord

Scăderea lipidelor cu statine scade rata evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu CHD. Recent, mai multe studii au comparat regimurile de statine de intensitate variabilă cu scăderea colesterolului. Rezultatele acestor comparații sugerează că reducerea mai mare a colesterolului LDL este, de asemenea, asociată cu o reducere mai mare a complicațiilor cardiovasculare. Datele actuale din studiul IDEAL prezentat în Dallas sunt în concordanță cu acest lucru. Aceștia susțin conceptul de scădere a colesterolului cât mai mult posibil („cu cât este mai mic, cu atât mai bine”), în special în faza de infarct post-miocardic.

Publicat: 19 decembrie 2005, 8:00 a.m.

Cât de scăzut trebuie scăzut colesterolul LDL pentru a obține efectul preventiv maxim asupra infarctului și a accidentului vascular cerebral? Efectul preventiv este epuizat la o valoare țintă a colesterolului LDL de 70, 60 sau chiar 50 mg/dl?

Un răspuns clar la această întrebare nu poate fi dat încă. Dar acest lucru se poate spune deja astăzi: odată ce valorile țintă recomandate în prezent pentru prevenirea secundară (100 mg/dl) au fost atinse, potențialul preventiv de scădere a lipidelor cu statine nu este probabil încă exploatat pe deplin. Potrivit rezultatelor studiilor finalizate recent, „este posibil mai mult”.

Exemplu PROVE-IT/TIMI-22 (Pravastatin sau Atorvastatin Evaluare și terapie de infecție). Acest studiu trebuia să demonstreze eficacitatea echivalentă a terapiei cu doze mari de statine (80 mg atorvastatină) cu doze mari (40 mg pravastatină) în prevenirea secundară după sindromul coronarian acut.

Rezultatul a fost, totuși, că scăderea mai intensă a lipidelor cu atorvastatină (nivelul LDL atins: 62 mg/dl față de 95 mg/dl) a redus semnificativ rata evenimentelor cardiovasculare cu 16% mai mult decât terapia convențională.

Nivelul colesterolului LDL de 70 mg/dl recomandat ca „țintă opțională”

Studiul TNT (Tratarea noilor ținte) a analizat, de asemenea, eficiența relativă a prevenirii prin scăderea intensivă a lipidelor (cu 80 mg atorvastatină) sau convențională (cu 10 mg atorvastatină) - de data aceasta la pacienții cu CHD stabilă.

Rezultatele studiului IDEAL

Reducerea evenimentelor coronariene majore cu 11% (p = 0,07)
Reducerea atacurilor de cord non-fatale cu 17% (p = 0,02)
Reducere cu 13% a evenimentelor cardiovasculare majore (p = 0,02)
Reducerea tuturor evenimentelor CHD cu 16% (p ad

Pe baza studiilor precum PROVE-IT, societățile cardiologice din SUA (AHA, ACC) au în ghidurile lor actualizate în 2003 ca „obiectiv opțional” la pacienții cu risc ridicat de a reduce colesterolul LDL la valori de aproximativ sau sub 70 mg/dl recomandat. Această recomandare a fost formulată în mod deliberat cu prudență din cauza datelor limitate ale studiului.

Cu studiul IDEAL (Scăderea incrementală a punctelor finale prin scăderea agresivă a lipidelor), baza de date care susține scăderea agresivă a lipidelor a devenit acum mai solidă. Inițiatorul acestui studiu este un grup de cercetare condus de profesorul Terje Pedersen din Oslo, care nu este străin de cercetarea statinelor.

În același loc în care au fost prezentate rezultatele IDEAL - și anume la Dallas - el a prezentat studiul 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), primul studiu final important privind beneficiile terapiei cu statine, în 1994. Acest lucru a marcat începutul unei noi ere în terapia lipidelor.

Studiul IDEAL este direct legat de studiul 4S. 4S a știut că scăderea colesterolului LDL cu 35 la sută cu simvastatină (20 până la 40 mg/zi) a redus mortalitatea de toate cauzele la pacienții post-infarct cu hipercolesterolemie cu 30 la sută.

IDEAL face un pas mai departe. La începutul acestui studiu, întrebarea a fost dacă a existat o alternativă și mai eficientă la tratamentul post-infarct cu simvastatină, care a devenit acum standardul. Echipa lui Pedersen a considerat candidat o doză mare de atorvastatină.

În studiul IDEAL, 8888 pacienți au fost tratați fie cu „regimul 4S” (simvastatină 20 mg, dacă este necesar 40 mg/zi), fie cu atorvastatină (80 mg/zi) timp de 4,8 ani în medie. O diferență importantă față de 4S: în IDEAL, trei sferturi din toți participanții la studiu au primit tratament cu statine - fiecare secundă dintre ele cu simvastatină - înainte de a intra în studiu.

Valorile colesterolului LDL obținute au fost de 81 mg/dl și 104 mg/dl

În conformitate cu diferența de scădere a lipidelor din cele două regimuri, colesterolul LDL a fost redus la o valoare medie de 104 mg/dl în grupul cu simvastatină și la 81 mg/dl în grupul cu atorvastatină.

Obiectivul principal pentru eficiență a fost obiectivul compozit al evenimentelor coronariene (moarte coronariană, infarct miocardic non-fatal, supraviețuire a stopului cardiac). Rata acestor evenimente finale primare a fost cu 11% mai mică în grupul cu atorvastatină decât în grupul cu simvastatină (9,3 față de 10,4%) - o diferență care nu s-a dovedit a fi semnificativă.

Cu toate acestea, incidența infarctului miocardic non-fatal - una dintre cele trei componente ale obiectivului primar - a fost semnificativ redusă de atorvastatină cu 17% (de la 7,0 la 6,2%).

Obiectivele secundare compozite au reflectat un beneficiu mai pronunțat al scăderii mai intense a lipidelor cu atorvastatină, a raportat Pedersen. Rata evenimentelor cardiovasculare grave (evenimentele finale primare plus accident vascular cerebral) a fost semnificativ mai mică cu 13% decât în grupul cu simvastatină (12,0 versus 13,7%).

Și reducerea ratei tuturor evenimentelor CAD (evenimente finale primare plus angina pectorală instabilă și revascularizare coronariană) cu 16% s-a dovedit, de asemenea, semnificativă (26,5 versus 30,8%).

Ratele pentru toate cauzele și mortalitatea cardiovasculară nu au diferit între cele două grupuri de tratament. Cu toate acestea, puterea testului IDEAL nu a fost concepută pentru a dezvălui diferențe în efectul asupra mortalității.

Pedersen a ilustrat beneficiul suplimentar care poate fi obținut prin scăderea intensivă a lipidelor cu 80 mg atorvastatină în comparație cu terapia cu simvastatină pe baza datelor IDEAL cu următoarele cifre: Dacă 1000 de pacienți cu infarct miocardic sunt tratați cu atorvastatină timp de cinci ani, se pot obține mai mult decât efectul unei terapii standard de scădere a lipidelor. 68 Prevenirea evenimentelor cardiovasculare.

Terapia cu atorvastatină s-a dovedit a fi sigură chiar și în doza mare: nici o creștere a mortalității non-cardiovasculare și nici o creștere a efectelor adverse grave nu a trebuit acceptată drept preț pentru beneficiul suplimentar.

Chiar dacă diferența dintre obiectivul principal al studiului combinat a fost mai mică decât era de așteptat, Pedersen vede rezultatele IDEAL, care sunt în concordanță cu studiile anterioare, ca un element de construcție care susține acum conceptul de scădere intensivă a lipidelor și mai mult.

Directorul norvegian al studiului a subliniat că studiul IDEAL după PROVE-IT și TNT a furnizat dovezi suplimentare că la pacienții cu risc cardiovascular ridicat, colesterolul LDL ar trebui scăzut cât mai mult posibil pentru a obține cel mai bun efect preventiv posibil.