Screening-ul mamografiei: echilibrul beneficiilor și răului în comparația internațională
Fьgemann, Hella; Kддb-Sanyal, Vanessa
Nu există nicio orientare rapidă și rapidă cu privire la modul în care viețile salvate pot sau ar trebui să fie echilibrate împotriva supra-diagnosticării.
Diverse publicații internaționale din ultimii ani au pus sub semnul întrebării utilitatea screeningului mamografic. În același timp, posibilele daune, în special supra-diagnosticul, prin detectarea timpurie au intrat în centrul discuției. În acest context, Institutul pentru calitate și eficiență în îngrijirea sănătății (IQWiG), în numele Comitetului mixt federal, a prezentat acum un raport beneficiu-prejudiciu pentru programul german în Raportul său rapid și a revizuit prospectul privind screeningul mamografic.
În ultimii ani, numeroase evaluări beneficii-prejudicii au fost publicate de comitetele internaționale de experți (1-7). Devine clar că nu există o metodologie uniformă, nici în ceea ce privește estimările celor mai importanți parametri de beneficii și daune, nici pentru concluziile din cifrele obținute. Acest lucru face mult mai dificilă compararea considerațiilor individuale și, prin urmare, și înțelegerea lor pentru cititor.
Nu există o metodologie uniformă
Scopul principal al unui program de screening pentru mamografie este reducerea mortalității specifice cancerului de sân. Evaluările ECR au arătat că invitația la un examen de diagnostic precoce poate reduce mortalitatea prin cancer de sân la femeile între 50 și 69 de ani cu aproximativ 20 la sută. (1, 3, 4, 7). Aceasta include susținătorii screeningului mamografic, cum ar fi IARC al OMS, grupul britanic, S.U.A. Grupul operativ pentru serviciile preventive, precum și critici precum Consiliul medical elvețian (4) și Gшtzsche/Jшrgensen (3), sunt de acord.
Pe de altă parte, există diferențe mari atunci când se specifică numere absolute. De exemplu, IQWiG estimează că moartea prin cancer de sân poate fi evitată pentru una până la două din 1.000 de femei (7). Cu toate acestea, grupul britanic vorbește despre 4,3 vieți salvate la 1.000 de femei (1). Grupul de lucru EUROSCREEN afirmă că screening-ul mamografiei poate salva șapte până la nouă din 1.000 de femei de moarte cauzată de cancer de sân.
Cum pot fi explicate aceste diferențe? Informațiile diferă în ceea ce privește perioada de observare (urmărire). Influența timpului de urmărire este foarte clar vizibilă în graficul ratelor de mortalitate din Procesul din două județe (Suedia): Odată cu creșterea timpului de observare, diferența absolută în ratele de mortalitate în favoarea grupului examinat devine mai mare, iar aceasta cu o reducere constantă a mortalității relative.
IQWiG prezintă analiza beneficii-prejudicii pe baza unei perioade de observație de zece ani, deoarece ECR acoperă o perioadă mediană de observare de unsprezece ani. Motivul alegerii unei perioade de zece ani, chiar dacă femeile din Germania au fost invitate la screening timp de 20 de ani, constă în disponibilitatea datelor: „Se pot face presupuneri pentru a estima ce vor aduce 20 de ani de mamografie. Sau poți descrie ceea ce ai știut de peste zece ani ”, spune Klaus Koch de la IQWiG (10). Grupul din Marea Britanie presupune o urmărire de 25 de ani, cu informațiile sale privind reducerea absolută a mortalității specifice cancerului de sân, care include o perioadă pură de urmărire de până la zece ani (1). Grupul de lucru EUROSCREEN folosește chiar o perioadă de observație de 30 de ani pentru calculele sale (20 de ani de screening și încă zece ani de urmărire). Grupul de experți subliniază că o urmărire suficient de lungă este de o importanță elementară: „screening-ul serviciului pentru cancerul de sân este o investiție pe termen lung. Implementarea durează câțiva ani și, datorită ratelor bune de supraviețuire în multe țări europene, rezultatele finale pot fi evaluate pe deplin numai după o perioadă lungă de urmărire (cel puțin 20 de ani) "(2).
O altă diferență apare din selectarea populației luate în considerare. Pentru luarea deciziilor individuale pro sau contra participării, informațiile despre beneficiul și daunele participării sunt relevante și nu efecte la nivelul populației. Acesta este motivul pentru care noul pliant vorbește despre femeile care participă de-a lungul întregii. Rezultatele ECA se referă la femeile invitate, ratele de participare la studii fiind relativ ridicate, de la 65 la 85 la sută. Dacă aceste rezultate sunt transferate direct participanților de către femeile invitate, acest lucru poate duce la o subestimare a efectelor, atât pozitive, cât și negative, care este discutată în consecință în Raportul rapid (7). Pe de altă parte, grupul de lucru EUROSCREEN stabilește informații pentru femeile care participă efectiv la screening (2). În publicația sa, Grupul britanic prezintă, de asemenea, cifre specifice cu privire la beneficiile pentru femeile care participă efectiv: Conform acestui fapt, numărul de vieți salvate crește de la 4,3 la 1.000 de femei invitate la 5,6 la 1.000 de participanți.
Problema supradiagnosticului
Supradiagnosticul este văzut ca cel mai semnificativ dezavantaj al screening-ului mamografic. Acesta nu este un diagnostic fals, așa cum se presupune adesea în mod eronat. Supradiagnosticul este termenul folosit pentru a descrie cancerul de sân care nu ar fi devenit vizibil în timpul vieții femeii afectate fără o examinare precoce a diagnosticului. În raport cu femeia individuală, nu se poate determina în mod individual dacă este supra-diagnosticată sau nu. Este posibilă doar estimarea frecvenței supra-diagnosticului. Există o gamă enormă în literatura științifică în ceea ce privește informațiile referitoare la amploarea diagnosticului excesiv, deoarece acest lucru poate fi estimat doar cu ajutorul modelării matematice. Raportul rapid IQWiG afirmă: „Nu există o metodă convenită la nivel internațional pentru cuantificarea supra-diagnosticării” (7). Această diversitate metodologică face dificilă compararea rezultatelor.
Grupul din Marea Britanie a folosit diverse modele matematice pentru a estima ratele de supradiagnostic. Au fost făcute presupuneri diferite în aceste modele - perioade de observație de lungimi diferite, grupe de vârstă diferite, valori de referință diferite. „Grupul consideră că nu există o singură modalitate optimă de a estima supra-diagnosticul. . . . Niciuna dintre metode nu este greșită - se adresează doar întrebărilor diferite "(1). În evaluarea finală, două abordări metodologice sunt considerate a fi cele mai sensibile: estimarea la nivel de populație, precum și din perspectiva individuală a femeii. În ambele cazuri, supradiagnosticul este definit ca diferența dintre numărul de cazuri de cancer de sân (incidență excesivă) la populația invitată comparativ cu grupul de control fără screening după o perioadă de urmărire suficient de lungă. Pentru calcul, au fost identificate trei ECA în care grupului de control nu i s-a oferit niciun screening chiar și după încheierea fazei de studiu activ (Malmț I, Canada I și II). Timpul de urmărire pur după sfârșitul fazei de screening în aceste studii a fost de șase până la 15 ani.
Pentru a estima proporția de supradiagnostic la nivel de populație, incidența excesivă a fost legată de numărul de cazuri de cancer mamar în populația invitată la sfârșitul întregii perioade de observație (faza de screening plus perioada de urmărire). Pe baza rezultatelor celor trei ECR, grupul britanic a determinat o rată de supradiagnostic la nivelul populației de 10,7 la sută în propria meta-analiză (inclusiv tumori in situ) (1).
Perspectiva individuală se ocupă de întrebarea cât de probabil este ca o femeie care este invitată la un examen de la vârsta de 50 de ani să primească un overdiagnostic în timpul fazei de screening. În consecință, doar numărul de cazuri de cancer de sân care au apărut la populația invitată în timpul fazei de screening este luat în considerare aici ca valoare de referință. Într-o meta-analiză ulterioară a acelorași ECA, grupul britanic estimează această probabilitate la 19% (1). În raport cu programul de screening pentru mamografie din Marea Britanie, acest lucru înseamnă că din 1.000 de femei invitate (50 de ani și peste, pentru o perioadă de 20 de ani, screening la fiecare trei ani), 12,9 femei vor fi supra-diagnosticate (1).
IQWiG și-a bazat evaluarea pe abordarea metodică a panelului din Marea Britanie (perspectiva individuală a femeilor). Pentru a estima gradul de supradiagnostic, IQWiG a efectuat propria meta-analiză pe baza a două ECA (Malmț I și Canada II). IQWiG exclude rezultatele din Canada I, deoarece acestea sunt date referitoare la femeile cu vârste cuprinse între 40 și 49 de ani care nu corespund grupului țintă al programului de screening german. O rată de supradiagnostic de 17,3% a fost determinată pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani (7). Pe această bază, IQWiG estimează că numărul absolut de supra-diagnostice este de cinci până la șapte la 1.000 de femei cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani, care sunt invitate la screening timp de zece ani (7).
Ca și în cazul analizei mortalității, Grupul de lucru EUROSCREEN își asumă o perioadă de observație de 30 de ani (20 de ani de screening plus zece ani de urmărire). În metaanaliza sa, cu șase studii observaționale incluse din programe de screening mamografice în curs, Grupul de lucru EUROSCREEN ajunge la o estimare medie de 6,5% (1% - 10%) supra-diagnostic pentru femeile participante între 50 și 79 de ani, inclusiv tumorile in situ (2). Pe baza a 1.000 de femei care, de la vârsta de 50 de ani, participă la zece runde de screening la fiecare doi ani și sunt urmărite până la vârsta de 79 de ani, patru femei primesc un supradiagnostic (2). Grupul de lucru IARC al OMS, Consiliul pentru sănătate din Țările de Jos, dar și Consiliul medical elvețian consideră că indicarea unui diagnostic de peste unu la zece procente este o estimare validă.
Diferitele cifre privind beneficiile și prejudiciile prezentate de comitetele de experți individuale arată foarte clar cât de variate sunt abordările și ipotezele de bază. Selecția bazei de date, perioada de observare sau urmărire selectată și distincția între femeile invitate și participante au o influență asupra estimărilor.
Grupul britanic subliniază în raportul său că propriile estimări sunt pline de incertitudine: „. . . există potențiale prejudecăți în cadrul studiilor și preocupări cu privire la generalizarea rezultatelor de la studii la programele actuale de screening din Marea Britanie "(1). Raportul rapid IQWiG afirmă: „Calculul cifrelor cheie pentru mortalitatea specifică cancerului de sân și supradiagnosticul conține incertitudini considerabile” (7). Aceste incertitudini sunt exprimate în noul prospect prin specificarea intervalelor.
Dacă se compară reducerea mortalității specifice cancerului de sân ca principalul beneficiu al ratei de supradiagnostic ca parametru principal de deteriorare a screening-ului mamografic, atunci conform IQWiG există un echilibru de una până la două vieți salvate comparativ cu cinci până la șapte supradiagnostice la 1.000 de femei invitate Perioada de screening de zece ani (7). În raportul beneficiu-prejudiciu, Grupul britanic ajunge la un raport de la unu la trei (4,3 vieți salvate versus 12,9 supradiagnostice la 1000 de femei invitate în 25 de ani) (1). În bilanțul beneficii-daune al Grupului de lucru EUROSCREEN, există șapte până la nouă vieți salvate, comparativ cu patru diagnostice excesive la 1000 de participanți pentru o perioadă de 30 de ani, ceea ce duce la un sold invers de doi la unu (2).
Recomandare pentru screening
Hella Fьgemann (MPH),
Dr. rer. nat. Vanessa Kddb-Sanyal
Grup de cooperare în mamografie
Berlin