Sepsis - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Sepsis (infecție SIRS +; SIRS = sindrom de răspuns inflamator sistemic) este o reacție inflamatorie sistemică complexă (direcționată greșit) la o infecție (de obicei bacterii, mai rar ciuperci, paraziți sau viruși) în care agenții patogeni, pornind de la un focar, intră continuu sau periodic în Intră în sânge.

sepsis

Termenii „sepsis, sepsis sever și șoc septic” definesc un continuum al bolii care este definit utilizând o combinație de parametri vitali, valori de laborator, date hemodinamice și funcții ale organelor (Martin GS și colab. 2003).

Ca o consecință fatală a sepsisului, poate apărea o insuficiență (multi) organe care pune viața în pericol din cauza unei reacții imune direcționate greșit de gazdă la infecție și a incapacității acesteia de a limita această infecție.

În funcție de severitatea clinică, un proces septic este împărțit după cum urmează:

  • Sepis: infecție care pune viața în pericol în care agenții patogeni intră în fluxul sanguin continuu sau periodic.
  • Sepsisul sever (în plus față de bacteremie) sunt simptome ale insuficienței organelor.
  • Șoc septic: scăderea persistentă a tensiunii arteriale în ciuda aportului adecvat de lichide

Clasificare

Practic, următorii termeni trebuie distinși în contextul proceselor septice:

  • Bacteriemia (cunoscută și sub numele de infecție în sânge, se referă la infiltrarea bacteriilor în sânge. Spre deosebire de sepsis, bacteriile pot fi detectate în hemocultură, dar pacientul nu prezintă semne clinice de sepsis. Analog cu bacteremia sunt termenii fungemia, parasitemia sau Pentru a utiliza viremia.
  • Septicopiemia (se referă la colonizarea bacteriilor în diferite organe cauzată de răspândirea hematogenă a agenților patogeni în contextul sepsisului sever, rezultând în formarea mai multor focare de inflamație (abcese).
  • SIRS: SIRS înseamnă „Sindromul de răspuns inflamator sistemic”. Acesta este un tablou clinic similar cu sepsisul. Spre deosebire de sepsis, însă, o infecție nu este detectabilă aici.

De asemenea, interesant

Claudiximab este un anticorp monoclonal himeric care este crescut împotriva propriului antigen GC182 al corpului (Claudin 18 /.

Apariție/epidemiologie

Aproape 15% dintre pacienții din unitățile de terapie intensivă au sepsis sever, două treimi dintre aceștia prezintă șoc septic.

Rata ajustată a spitalului în Germania este de 335 de cazuri de sepsis la 100.000 de locuitori. Creșterea anuală a cazurilor de sepsis în Germania cu 5,7%. Șocul septic apare la 110 din 100.000 de persoane pe an. Proporția cazurilor de sepsis deosebit de severe a crescut de la 27% la 41% între 2007 și 2013.

laborator

Colectarea sângelui: BB (leucocitoză> 12.000/ul), INR, PTT, fibrinogen, ATIII, FSP, creatinină, Na +, K +, lactat (lactataemie> 1mmol/l), CKMB, GOT, lipază sau alfa amilază, CRP (> 2SD mai sus din normă), procalcitonină (> 2SD peste normă: PCT are o precizie diagnostic mai mare decât CRP și poate fi detectată mai devreme după stimulul infecțios), hemoculturi (înainte de terapia cu antibiotice cel puțin 3 probe din locații diferite în decurs de 10 minute. 50% din cazuri pozitive)

diagnostic

Diagnostic: sepsis și sepsis sever:

I Dovezile infecției trebuie furnizate prin dovezi microbiologice (de exemplu bacteremie) sau prin criterii clinice.

II SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic). SIRS descrie o reacție inflamatorie greșită a organismului și include următoarele simptome:

Febra (≥38 ° C) sau hipotermia (≤36 ° C) confirmată printr-o măsurare rectală sau intravasculară sau vezicală, tahicardie (ritm cardiac ≥90/min),

Tahipnee (frecvență ≥20/min) sau hiperventilație (PaCO2 ≤4,3 kPa/≤33 mmHg),

Leucocitoză (≥12000/mm3) sau leucopenie (≤4000/mm3) sau ≥10% neutrofile imature în hemograma diferențială

(pentru definirea septicemiei trebuie să fie îndeplinite cel puțin 2 criterii SIRS).

Simptome ale encefalopatiei acute (vigilență limitată, dezorientare, neliniște, delir)

Trombocitopenie relativă sau absolută (scăderea trombocitelor cu mai mult de 30% în decurs de 24 de ore sau număr de trombocite ≤100.000/mm3. Trebuie exclusă trombocitopenia din cauza sângerărilor acute sau a cauzelor imunologice.)

Hipoxemie arterială (PaO2 ≤10 kPa; ≤75 mmHg) în aerul înconjurător sau un raport PaO2/FiO2 de ≤33 kPa; ≤250 mmHg) cu aplicare de oxigen. O boală manifestă a inimii sau a plămânilor trebuie exclusă ca fiind cauza hipoxemiei.

Disfuncție renală: o diureză de ≤0,5 ml/kg/h timp de cel puțin 2 ore, în ciuda substituției volumului suficient și/sau a creșterii creatininei serice> 2 × peste intervalul de referință local. Acidoză metabolică: exces de bază ≤ -5 mmol/l sau o concentrație de lactat> 1,5 × peste intervalul de referință local (pentru definirea sepsisului sever, pe lângă criteriile I + II, trebuie îndeplinit cel puțin 1 criteriu din III)

Sepsis = I + II

Sepsis sever = I + II + III

Diagnostic (șoc septic):

  • Scăderea persistentă a tensiunii arteriale în ciuda aportului adecvat de lichide ca urmare a eliberării mediatorilor vasculari induși de microorganisme (condiția prealabilă este ca hipotensiunea arterială să nu poată fi explicată prin alte cauze).
  • Administrarea vasopresorului necesară pentru menținerea presiunii arteriale medii ≥65 mm Hg în hipotensiunea persistentă
  • Lactat seric> 2 mmol/l (> 18 mg/dl) în ciuda substituției volumului adecvat
  • Factori predispozanți: deficiență imunitară, forme de terapie imunosupresoare de toate tipurile, intervenții chirurgicale severe anterioare, arsuri la scară largă, răni de suprafață mare (de exemplu, plăgi de decubit), ulcer curis suprainfectat, catetere urinare sau interioare de lungă durată, boli generale severe (de exemplu, diabet zaharat, boli tumorale, ciroză hepatică ridicată, SIDA Vârstă. Mortalitatea în spitale depășește 40%.

Ca parte a procesului de diagnostic, se obține materialul adecvat pentru un examen microbiologic. În plus, 2 sau> 2 hemoculturi sunt prelevate printr-o puncție percutanată (utilizați sticle aerobe și anaerobe). Se prelevează o probă de sânge din fiecare acces vascular care depășește 48 de ore. Probele de sânge sunt prelevate cât mai curând posibil înainte de începerea terapiei antimicrobiene. În plus, se efectuează un diagnostic imagistic fără a întârzia începerea terapiei.

Complicații

Disfuncție multi-organ (reversibil) sau insuficiență multi-organ (ireversibil)

  • Insuficiență renală acută: încetarea producției de urină până la anurie
  • Plămân: leziuni pulmonare acute (PaO2/FiO2 1,5; aPTT> 60sec.
  • Insuficiență cardiacă datorată scăderii perfuziei coronare
  • Afectare gastro-intestinală și disfuncție hepatică (bilirubină> 2 mg/dl) ca urmare a perfuziei insuficiente a zonei splanchnice
  • Leziuni cerebrale datorate scăderii perfuziei cerebrovasculare
  • Forme fulminante de sepsis: sindromul Shoc toxic (TSS); Sepsis Landouzy, sepsis meningococic - sindromul Waterhouse-Friedrichsen;

terapie

În contextul sepsisului sever sau al șocului septic, terapia se efectuează pe trei niveluri: o terapie cauzală, care are ca scop curățarea focalizării infecției, include un tratament antimicrobian în conformitate cu liniile directoare. Terapia intravenoasă timpurie, care cel mai bine începe în prima oră după diagnosticarea sepsisului sever sau a șocului septic.

Terapia cu antibiotice conform recomandărilor:

- Antibiotic cu spectru larg
- Evaluarea regimului antibiotic
- Luați în considerare terapia combinată pentru Pseudomonas; terapie combinată timp de maximum 3 până la 5 zile la pacienții neutropenici, apoi are loc decalcularea în funcție de sensibilitate
- Durata depinde de răspunsul clinic, dar în general nu depășește 7-10 zile

Focalizarea și controlul infecției:

Tractul respirator (inclusiv pneumonia, abcesul pulmonar)
intraabdominal (inclusiv pancreatită, colecistită, diverticulită)
Țesut moale (fasciită necrozantă)
Material străin (endoproteze, material pentru osteosinteză, DIU)
Tractul urogenital (cateter al vezicii urinare)
Meningită, abces cerebral, endocardită, acces vascular, infecții dentare

Accesele vasculare sunt îndepărtate în cazul unei infecții potențiale asociate cateterului, puncție cu ultrasunete sau CT-ghidată și drenarea abceselor, deschidere miraculoasă și necrosectomie, îndepărtarea implanturilor infectate, amputare și laparotomie/laparoscopie în cazul unui abdomen acut.

O terapie de susținere bazată pe stabilizarea hemodinamică și managementul căilor respiratorii.

Stabilizare hemodinamică:

În contextul stabilizării hemodinamice, lichidul/volumul se menține în cazul hipotensiunii și substituției concentratelor Ery în cazul anemiei severe. Scopurile hidratării sunt:
ZVD 8 - 12 mm Hg, HARTA> 65 mm Hg
Excreție urinară> 0,5 ml/kg/h
saturație venoasă centrală de o2> 70% sau saturație venoasă mixtă> 65%.

O terapie adjuvantă:

- Controlul nivelului zahărului din sânge și acid-bazic
- Sedare/analgezie, dacă este necesar
- Profilaxia trombocitelor
- Steroizi (posibil la pacienți adulți, dacă hipotensiunea arterială nu se îmbunătățește în ciuda administrării volumului și vasopresiunea prezintă doar puține îmbunătățiri. Nu există indicații pentru șocul septic)
- Proteina C recombinată activată
- Ventilația pentru ALI/ARDS indusă de sepsis
- Terapia de substituție renală pentru insuficiența renală

Terapia în general

Supraveghere intensivă, transfer la o unitate de terapie intensivă

Administrare de O2 (inițial 4-8l/min., Apoi după BGA, dacă este necesar intubație/ventilație

Sistemul ZVK cât mai curând posibil controlul ZVD

Înlocuirea volumului: la fel ca în cazul șocului hipovolemic (inițial soluții cristaline izotonice, cum ar fi lactatul Ringer sau NaCl 0,9% 1000-2000ml, după cum este necesar (se contestă beneficiul soluțiilor coloidale precum HAES 6% = amidon hidroxietilic); compensarea acidozei (controversată) cu bicarbonat de sodiu (100 mmol = 100 ml NaHCO3-8,4%) conform analizei gazelor din sânge (BGA), dacă este necesar tratamentul coagulopatiei de consum

Igienizarea imediată și completă a sursei septice de infecție este condiția prealabilă pentru un tratament de succes al sepsisului sever și al șocului septic. Reabilitarea focalizării necorespunzătoare este asociată cu o letalitate crescută. Se poate demonstra că timpul dintre apariția simptomelor septice și inițierea unor măsuri suficiente pentru a controla focalizarea septică determină semnificativ rezultatul pacientului. Remedierea focarului chirurgical poate include să aibă loc prin următoarele măsuri:

  • Îndepărtarea implanturilor (catetere, proteze vasculare, material pentru osteosinteză, înlocuiri articulare
  • Incizia sau drenajul abceselor prin CT
  • Deschiderea miracolului și necrosectomia, amputarea și fasciotomia
  • Tratamentul peritonitei, scurgerilor anastomotice și ileusului prin spălare peritoneală, drenaj sau enterostomie

Curs/prognostic

Letalitatea în sepsis este de 40%, în șocul septic până la 60%.

Sfaturi)

Costurile medii ale tratamentului pentru sepsis sunt de 27.467,92 EUR per caz. Costurile totale pentru sistemul de sănătate german se ridică la aproximativ 7,7 miliarde de euro.

qSOFA: scor de screening pentru serviciile de ambulanță și săli de urgență: qSOFA: infecție suspectată + 2 dintre următoarele criterii:

  • Frecvența respiratorie ≥ 22/min
  • Schimbarea conștiinței
  • Tensiunea arterială sistolică ≤ 100mmHg

Criteriile SIRS ar trebui utilizate în continuare pentru detectarea timpurie, deoarece qSOFA are doar o sensibilitate de 50-70%.

Interpretarea descoperirilor microbiologice poate fi problematică la pacienții cu afecțiuni critice, deoarece microorganismele sunt adesea detectate care nu sunt cauza sepsisului, dar pot corespunde doar colonizării.

Bacteremia (bacteremia = prezența microorganismelor în sânge cu/fără simptome clinice. Același lucru se aplică fungemiei, parazitemiei, viremiei) se găsește doar la o medie de 30% dintre pacienții cu sepsis sever sau șoc septic (Alberti C et al. 2002). Pacienții cu afecțiuni critice au adesea SIRS și disfuncții multiple ale organelor; relația cauzală cu o infecție nu poate fi întotdeauna dovedită în mod fiabil (Seymour CW și colab. 2016).

literatură

  1. Comitetul Conferinței de Consens ACCP/SCCM (1992). Definiție pentru sepsis și insuficiență de organ și linii directoare pentru utilizarea terapiilor inovatoare în sepsis. Crit. Care Med 20: 864-874.
  2. Alberti C și colab. (2002) Epidemiologia sepsisului și infecției la pacienții cu terapie intensivă (ICU) dintr-un studiu internațional de cohortă multicentrică. Terapie intensivă Med 28: 108-121.
  3. Crowe M și colab. (1998) Bacteriemia în unitatea de terapie intensivă a adulților dintr-un spital didactic din Nottingham, Marea Britanie, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 377-384.
  4. Leibovici L și colab. (1991) Bacteremia la pacienții febrili. Un model clinic pentru diagnostic. Arch Intern Med 151: 1801-1806.
  5. Martin GS și colab. (2003) Epidemiologia sepsisului în Statele Unite din 1979 până în 2000. N Engl J Med 348: 1546-154.
  6. Seymour C și colab. (2016) Quick SOFA (qSOFA) JAMA 315: 762-774
  7. Seymour CW și colab. (2016) Evaluarea criteriilor clinice pentru Sepsis: pentru al treilea

Articole recomandate

Infecție cu amibă patogenă. În cadrul genului Entamoebia, Entamoeba histolytica este cea mai importantă .

Nev melanocitar congenital, păros sau fără păr care acoperă suprafețe mari ale corpului.

Acetilcolina (din latină acetum = oțet; greacă chole = bilă), ACh pe scurt, este o amină biogenă cunoscută sub numele de neur.