SG Düsseldorf, hotărârea din - S 2 KA 37612 - openJur
Acuzațiile sunt respinse. Reclamanții suportă cheltuielile de judecată.
Delict
Un recurs este contestat din cauza reglementării nutriției parenterale.
Reclamanții sunt specialiști în medicina internă, cu accent pe hematologie/oncologie internă și lucrează în asociații profesionale ca medici contractuali în locațiile U, C1-C2 și C3 I. În tratamentul ei, persoana asigurată sub 1) a fost E G, * 00.00.1933, † 29.03.2010.
La 29 iunie 2011 și 14 iulie 2011, partea invitată la 1) a solicitat examinarea în cazuri speciale pentru trimestrele 1/2010 și 2/2010. Pe de o parte, rețetele au fost emise după decesul persoanei asigurate; pe de altă parte, rețetele au fost emise și facturate de două ori pentru 10/11/03/2010 și 27/30/03/2010.
Într-o decizie din 5 decembrie 2011, comisia de examinare a stabilit recursul în valoare de 4.421,18 EUR net, în conformitate cu cererea. Pârâtul a respins o obiecție îndreptată împotriva acesteia printr-o decizie din 18 iunie 2012:
Cererea părții convocate la 1) arată că pacientul E G a murit pe 29 martie 2010. Cu toate acestea, prescripțiile pentru nutriția parenterală au fost încă emise până la 16 mai 2010, adică până la 1,5 luni după moartea persoanei asigurate. Atât în ceea ce privește prescripțiile, care au fost eliberate până la 1,5 luni după moartea pacientului, cât și în ceea ce privește aprovizionarea excesivă sau dubla aprovizionare cu nutriție parenterală, reclamanții nu au respectat cerința de eficiență economică.
Împotriva acestuia se îndreaptă procesul intentat la 19.07.2012.
Potrivit reclamanților, ambele acuzații au fost făcute în mod greșit.
În cazul pacientului G, apare următoarea situație:
Reclamanții au prescris soluții nutriționale parenterale pentru pacient cu un plan de perfuzie datat 24 februarie 2010 (numărul de rețetă 1.1). Pe această bază, farmacia a produs soluții nutriționale pentru perioada 27-30 martie 2010. După producerea și livrarea acestui lot, nutriționistul care lucra pentru domnul G a informat reclamanții pe 26 martie 2010 că s-au format depozite de apă în gleznele și abdomenul pacientului. Reclamanții au schimbat apoi terapia și au emis un nou plan de perfuzie din 26 martie 2010 (rețeta numărul 2.1). Potrivit farmaciei, soluțiile deja fabricate și livrate nu ar mai fi putut fi utilizate și ar fi trebuit aruncate. Prin urmare, farmacia a produs un nou lot de corecție pentru perioada 27-30 martie 2010 pe 26 martie 2010 și l-a livrat dlui G. La 27 martie 2010, reclamanții au emis două eșantioane de 16 reglementări pentru ambele loturi pentru această perioadă.
În măsura în care inculpatul nu poate înțelege că, conform prezentării generale din 30.03.2010, loturile pentru 31.03.2010 până la 2 aprilie, dar nu pentru 30 martie 2010, deși loturile de corecție făcute la 26 martie 2010 au fost utilizate până la data decesului (29 martie 2010), prezentarea generală a pregătirii arată că la 26 martie 2010 un lot de corecție pentru ziua de aplicare 30.03.2010 a fost produsă. Producția din 30 martie 2010 nu mai era necesară pentru ziua de aplicare 30 martie 2010.
Diferitele ore indicate în prezentarea generală de pregătire în coloanele „Herst-Dat” și „Appl-Dat” („10:00”/„18:00”) pentru lotul aruncat și nou produs pentru perioada de aplicare 27-30 martie 2010 din faptul că nu sunt vremuri reale. Momentele efective la care a început producția nu ar fi documentate; în schimb, timpii uniformi ar fi înregistrate de sistemul EDP. De asemenea, orele de aplicare „10:00” sau „18:00” nu au nicio referință reală. Deoarece farmacia nu are nici influență și nici cunoștințe despre momentul în care soluția nutrițională produsă este administrată efectiv unui pacient. Cu toate acestea, programul software "SteriBase" necesită introducerea timpilor atât pentru producție, cât și pentru timpul de aplicare. La L Apotheke N, este în mare parte obișnuit să introduceți orele „10:00” sau „18:00”.
În perioada următoare, farmacia a produs soluții nutriționale suplimentare, ale căror aplicații sunt pentru 31 martie. precum și pentru 1 și 2 aprilie 2010. Aceste soluții au fost livrate înainte de weekendul 27-28 martie 2010. Reclamanții ar avea ordonanțele corespunzătoare pe 31 martie, 1 aprilie. și 16.05.2010 emis.
Pentru perioada următoare, din 3 aprilie până în 7 aprilie 2010 (sărbătorile de Paște), farmacia a produs un alt lot, care a fost livrat de un mesager de la farmacie în miercurea săptămânii sfinte, 31 martie 2010. Cu această ocazie, mesagerul a aflat că domnul G a murit pe 29 martie 2010. Soluțiile nutriționale fuseseră deja făcute la 31 martie 2010 și ar fi trebuit să fie livrate. Prin urmare, la 3 aprilie 2010, reclamanții au emis un regulament privind eșantionul 16.
În măsura în care inculpatul obiectează că lotul pentru perioada de depunere a cererilor 3 aprilie - 7 aprilie 2010 nu a fost fabricat până la 1 aprilie 2010, acest lucru este incorect. De fapt, producția începuse deja pe 31 martie 2010 și a fost în mare parte finalizată. Farmacia produce în două etape de producție în două zile consecutive, aici pe 31.03.2010 și 04.01.2010. În prima etapă de fabricație, volumele mari ale pungii nutritive ar fi întocmite, în a doua etapă vor fi injectate volumele mici. În ceea ce privește software-ul, totuși, nu ziua primei, ci întotdeauna a doua zi este menționată ca fiind ziua de fabricație.
Prin urmare, nu a existat o dublă aprovizionare neeconomică. Doar pentru o perioadă scurtă de timp, soluțiile nutriționale ar trebui produse și facturate de două ori din cauza necesităților medicale. Faptul că soluțiile nutriționale au fost prescrise pentru câteva zile după moartea pacientului pe baza eșantionului de prescripție 16 s-a bazat pe faptul că trebuie să se țină seama de fabricarea și livrările care se bazau pe faptul că nici cabinetul medicului, nici farmacia nu au fost imediat informați despre deces. fi. Cu toate acestea, tocmai metoda de ordonanță practicată (emiterea eșantionului de 16 ordonanțe retrospectiv după livrări parțiale) a condus în cele din urmă la o aprovizionare mai economică. Dacă reclamanții ar fi prescris complet nutriția parenterală pe care domnul G ar fi trebuit să o primească în aprilie la sfârșitul lunii martie, factura farmaciei ar fi fost de multe ori mai mare.
Reclamanții se aplică,
să revoce decizia inculpatului din 18.06.2012 fără înlocuire.
A cerut inculpatul,
respinge reclamația.
El își apără decizia.
Este incontestabil că reclamantul (BAG) a emis ordonanțele regresate numai retrospectiv conform formularului 16. În măsura în care se referă la un acord pe termen lung între medici și farmacii, care este în conformitate cu cerințele legale și interesele asigurării legale de sănătate, acest lucru ar trebui pus sub semnul întrebării în prealabil, deoarece odată cu cererea sa de examinare, partea invitată la 1 a reclamat ) manipularea ca ilegală pentru ocazia dată. Faptul că partea convocată la 1) a onorat inițial ordonanțele nu s-a datorat acordului cu practica practicată de reclamant și L Apotheke N, ci obligației acestora de a suporta costurile pentru cele furnizate de terți, în baza §§ 2, 31 SGB V. Servicii.
Propunerile de plan de infuzie din 23.02.2010 și 26.03.2012, denumite de reclamant ca „ordonanțe”, ar fi facilitat practic implementarea cooperării. Cu toate acestea, aceștia nu au putut garanta scopul eliberării unei prescripții până în conformitate cu eșantionul 16. Conform legii medicilor contractuali și a legii asigurărilor de sănătate, acestea nu sunt obligatorii. Ei obligă pacienții doar ei înșiși, pentru a fi considerați o rețetă privată, nu au cerințele legale.
În cele din urmă, trebuie explicat, de asemenea, ce semnificație ar trebui să se acorde informațiile de timp cu privire la data de aplicare a loturilor aruncate la 26 martie 2010 și a loturilor nou produse în acea zi în prezentarea generală a pregătirii. 10 a.m. pentru lotul aruncat și 18:00 pentru noul lot.
Având în vedere neconcordanțele, inculpatul a calculat corect prejudiciul, ținând cont de prescripțiile anterioare (adecvate) până la decesul pacientului la 29 martie 2010.
Pârâtul nu putea să-și bazeze opinia asupra lucrurilor decât pe prezentarea generală de pregătire prezentată de reclamanți. Dacă un proces de fabricație care nu este compatibil cu acesta este descris pentru prima dată în brieful din 14 ianuarie 2013, acesta nu este un motiv pentru care pârâtul să-și revizuiască opinia, având în vedere contradicțiile.
Deciziile biroului de examinare nu sunt în cele din urmă prejudiciabile pentru inculpat în calitate de organ independent de examinare.
Părțile convocate nu depun niciun litigiu.
Datorită faptelor și disputelor suplimentare, se face trimitere la conținutul rămas al dosarelor instanței și la procedurile administrative ale pârâtului care au făcut obiectul ședinței orale.
motive
Acțiunea admisibilă este nefondată.
Reclamanții nu sunt afectați negativ de decizia atacată a pârâtului în sensul secțiunii 54 (2) din Legea privind instanța socială (SGG), deoarece recursul este legal.
Comitetele de audit al performanței și astfel inculpatul sunt autorizați să recurgă la reglementări neeconomice în materie de droguri. Acest lucru rezultă din § 16 nr. 1 c din acordul de testare relevant (test în cazuri speciale). Baza autorizației pentru acest lucru poate fi găsită în Secțiunea 106, Paragraful 2, Clauza 4 din Codul social - Asigurarea legală de sănătate (SGB V), conform căreia asociațiile de stat ale fondurilor de asigurări de sănătate și fondurile înlocuitoare în comun și uniform cu asociațiile medicilor legali din asigurările de sănătate prin prevederile Secțiunii 106, Paragraful 2, Clauza 1 din SGB V alte tipuri de examene legate de medic (a se vedea de exemplu BSG, hotărârea din 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R -).
Prescripțiile de nutriție parenterală recurente au fost neeconomice.
Conform articolului 11 nr. 1 AMR din versiunea relevantă de aici, furnizarea de produse farmaceutice în cadrul asistenței medicale contractuale necesită o rețetă de la medicul curant pe o rețetă eliberată corespunzător (Formularul 16 în conformitate cu § 87 Par. 1 SGB V ) înainte. O rețetă privată, pe de altă parte, se eliberează dacă persoana asigurată declară în mod expres rețeta ca tratament privat - adică nu ca plată în natură sau ca rambursare a costurilor - sau dacă o persoană asigurată în sistemul legal de asigurări de sănătate dorește să prescrie medicamente care sunt excluse de la obligația asigurătorilor de sănătate de a presta beneficii sau care nu sunt necesare pentru tratament (BSG, hotărârea din 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R -). În plus, rețetele private sunt utilizate în cazurile în care o companie de asigurări de sănătate este responsabilă pentru rambursarea costurilor în conformitate cu Secțiunea 13 Paragraful 3 Clauza 1 1 Alt. Codul de securitate socială - Asigurarea legală de sănătate (SGB V) este obligată în cazul în care nu poate furniza un serviciu urgent la timp și persoana asigurată a suportat costuri pentru serviciul auto-procurat (BSG, hotărârea din 04/04/2006 - B 1 KR 7/05 R -).
În cazul de față, pacientul E G avea o asigurare legală de sănătate, nutriția sa parenterală a fost oferită ca un beneficiu în natură, nu a fost exclusă din catalogul beneficiilor asigurării legale de sănătate, a fost necesară și a fost întotdeauna disponibilă la timp. Prin urmare, ordonanțele au fost emise obligatoriu pe o rețetă de numerar, conform modelului 16, deoarece AMR sunt obligatorii pentru reclamanți (secțiunea 91 (6) SGB V).
Prin urmare, dacă „propunerile de plan de perfuzie” din 23.02.2010 și 26.03.2010 trebuie înțelese ca prescripții private, așa cum cred reclamanții, este, prin urmare, irelevant pentru decizia prezentului litigiu. Cel mult, acest lucru ar fi semnificativ în ceea ce privește legea farmaciei. Deoarece, în conformitate cu § 48 paragraful 1 Clauza 1 din Legea cu medicamentele (AMG) și § 1 paragraful 1 din Ordonanța privind cerințele de prescripție pentru dispozitive medicale (MPVerschrV), medicamentele eliberate pe bază de rețetă pot fi eliberate altor persoane decât medicii dacă au o rețetă medicală. Fără prescripție medicală, acestea pot fi administrate pacienților numai în cazuri urgente, după ce medicul i-a informat prin telefon și dacă farmacistul este sigur de identitatea medicului (secțiunea 4 MPVerschrV). Livrarea soluțiilor nutriționale parenterale către pacientul G conform sistemului practicat aici a fost, prin urmare, permisă numai dacă „propunerile de plan de perfuzie” reprezentau rețete care îndeplinesc cerințele din § 2 MPVerschrV (§ 1 Paragraful 2 MPVerschrV).
Nu este vorba aici. Pentru domeniul asigurărilor legale de sănătate, „propunerile de plan de perfuzie” nu au niciun efect juridic care să declanșeze sau să justifice revendicările în detrimentul celor invitați la 1).
De exemplu, reclamanții A emis două ordonanțe în 10 martie 2010, și anume conform cererii de examinare a celor citați la 1) pe de o parte în valoare de (brut) 377,57EUR pentru o perioadă de 10, 11.03.2010 și pe de altă parte în valoare de (brut) 566, 40 EUR pentru o perioadă de 10, 11 și 12 martie 2010. Reclamanții nu au dat nicio explicație pentru această dublă reglementare.
Având în vedere prescripțiile duble și prescripțiile ulterioare inadmisibile conform modelului 16, inculpatului i s-a permis să calculeze și să determine prejudiciul fără erori legale ținând cont de prescripția anterioară până la decesul pacientului la 29 martie 2010.
Faptul că partea convocată la 1) a lăsat fără practică procedura practicată de reclamanți ani de zile nu are o importanță decisivă. Un acord între reclamanți și partea convocată 1) cu privire la această procedură nu a existat - dacă este deloc admisibil. Compania de asigurări de sănătate era obligată să plătească rețetele emise de reclamanți; singura modalitate de a face acest lucru a fost de a face un audit de performanță retrospectiv. Ca parte a administrării sale în masă, a fost capabilă să verifice astfel de procese doar în mod aleatoriu sau de la caz la caz (aici: decesul persoanei asigurate G), de care reclamantul trebuia să fie conștient; protecția așteptărilor legitime în favoarea lor este deci exclusă (a se vedea și LSG Renania-Palatinat, hotărârile din 6 octombrie 2005 - L 5 KR 96/04 și L 5 KR 167/04 -).
La urma urmei, recursul care a fost stabilit este legitim. Acțiunea urma să fie respinsă.
Decizia cu privire la costuri rezultă din secțiunea 197a (1) SGG coroborată cu secțiunile 154 (1) și 162 (1) din Codul instanțelor administrative (VwGO).