Sifilisul și manifestările lor orale zm-online
În practica dentară, practicantul poate fi confruntat atât cu manifestări enorale specifice și nespecifice ale sifilisului. Prevalența, care a rămas în mare parte constantă în ultimii ani, și importanța diagnosticului precoce fac necesară includerea bolii în diagnosticul diferențial al modificărilor mucoasei bucale.
Foto: fotografia ta astăzi
Moritz Hertel, Andrea Maria Schmidt-Westhausen
Lues (sinonim sifilis) este o boală infecțioasă venerică care se desfășoară în etape, cauzată de spirocheta Treponema pallidum, subspecie pallidum. De regulă, transmiterea are loc în contextul contactelor sexuale neprotejate. Agentul patogen (foto) poate pătrunde în bariera epitelială a corpului prin micro-leziuni ale membranelor mucoase din zona orală și anogenitală din eflorescențe treponemice ale purtătorului. O excepție de la aceasta este sifilisul conat, care se bazează pe o infecție diaplacentală a copilului nenăscut. După o perioadă de incubație de două până la patru săptămâni, se formează o eflorescență papulară la punctul de intrare al agentului patogen în contextul sifilisului primar, care ulcerează. Caracteristic aici sunt nedurerea și o palpare dură a ulcerului, precum și o limfadenopatie regională, ipsilaterală. Această afecțiune, cunoscută sub numele de complex primar, este infecțioasă și, de obicei, se vindecă spontan.
Sifilisul secundar urmează la aproximativ 60-90 la sută dintre pacienții infectați [Hagedorn și colab., 2008]. Aceasta corespunde unei generalizări a infecției și este asociată cu simptome asemănătoare gripei. Există, de asemenea, o limfadenopatie generalizată. Intraoral, plăcile muqueuses în sensul de eflorescențe în formă de plăci albicioase cu margine eritematoasă sau enanteme nespecifice cu caracter adesea aftoid pot fi găsite. De regulă, erupțiile sunt, de asemenea, nespecifice sau sugerează alte imagini clinice. Implicarea palmelor mâinilor și a picioarelor (așa-numita sifilidă palmoplantară) este totuși suspectă în ceea ce privește sifilisul II. Manifestările pielii și ale mucoasei pot reapărea în etape. Leziunile secundare ale sifilisului sunt infecțioase.
În aproximativ două treimi din cazuri există un interval fără simptome de lungime variabilă, perioada de latență [Hagedorn și colab., 2008]. Pacienții aflați în stadiul de latență timpurie (până la inclusiv un an după remisiunea ultimului exantem) sunt clasificați ca infecțioși. Acest lucru se modifică în latența ulterioară ulterioară, cu menținerea infecțiozității pentru copiii nenăscuți din partea mamelor infectate.
O treime dintre pacienți dezvoltă sifilis terțiar din stadiul de latență [Hagedorn și colab., 2008]. Din punct de vedere morfologic, se disting cauciucul, formele cardiovasculare și neurologice. Gingiile sunt leziuni focale necrozante care pot apărea intraoral. Eflorescențele Lues III nu sunt infecțioase. În epoca îngrijirilor medicale moderne și cuprinzătoare, această formă târzie practic nu mai apare în lumea occidentală.
Diagnosticul sifilisului este confirmat serologic. Antibioticele, în principal preparatul depozit benzilpenicilină-benzatină, sunt utilizate terapeutic. Rezistența agentului patogen a fost cunoscută până acum doar de ingredientele active alternative, cum ar fi macrolidele [Stamm, 2010].
Epidemiologie
Studii de caz
Cazul pacientului 1
Pacientul în vârstă de 33 de ani a prezentat eroziuni intraorale multifocale, dureroase. Primele modificări au avut loc cu aproximativ o lună și jumătate mai devreme. În același timp, au existat modificări cutanate pe trunchi și în zona vaginală. Pacienta însăși a suspectat o dietă pe care o urma de trei luni ca fiind cauza.
Rezultatele clinice au constat în eroziuni/ulcere bilaterale paramedice pe durul palatului, pe mucoasa pars a buzei superioare și inferioare, pe comisura stângă, pe apexul lateral stâng limba și pe gingia atașată vestibular în maxilarul inferior drept (Figurile 1-3). Pe trunchi au fost găsite macule eritematoase.
Pacienta a raportat, de asemenea, că schimbări similare au avut loc la soțul ei cu trei luni înainte de prima prezentare. O biopsie a fost efectuată la dentistul său, dar nu a fost găsită nicio entitate. Schimbările pielii soțului s-au vindecat ulterior fără nicio consecință. În plus, pacienta a declarat că a născut în urmă cu aproximativ un an. În acest context, ea a respins inițial vehement clarificarea unei boli venerice, în special a sifilisului II. Cu toate acestea, diagnosticul suspect a fost confirmat în cele din urmă serologic de către un infectiolog.
Cazul pacientului 2
Pacientul în vârstă de 42 de ani s-a prezentat pentru a clarifica o modificare ușor dureroasă a mucoasei bucale a obrazului drept cu o umflare adiacentă. Herpes simplex oral a apărut anterior și apoi s-a vindecat. În plus, a existat o vătămare la colțul drept al gurii în timpul unei confruntări violente. Pacientul a suspectat o legătură cu schimbarea actuală.
Din punct de vedere clinic, s-a găsit un ulcer ferm care măsoară aproximativ un centimetru în zona comisurii drepte cu umflarea extraorală corespunzătoare a obrazului, inclusiv umflarea ganglionilor limfatici regionali ipsilaterali (Figura 4). Dacă a fost suspectată o majoraftă superinfectată, a fost urmată o terapie nespecifică, în cadrul căreia s-a găsit o remisiune clară a modificării după o săptămână. După trei săptămâni, leziunea a fost complet vindecată. Nu s-a mai observat o umflare.
Aproximativ patru săptămâni mai târziu, pacientul a prezentat din nou modificări enorale multifocale, aftoide, umflare ipsilaterală a ganglionilor limfatici regionali și papule pe palme și picioare, cu o erupție umbroasă pe brațele superioare și pe trunchi. Dacă acum s-a suspectat o sifilis II, pacientul a fost repartizat imediat într-un cabinet specializat în boli infecțioase. A existat o terapie imediată cu benzilpenicilină-benzatină. Serologia efectuată a confirmat suspiciunea clinică. În același timp, a fost exclusă o infecție cu HIV.
După o reacție inițială ușoară Herxheimer-Jarisch ca urmare a terapiei antiinfecțioase, exantema sa dovedit a fi clar regresivă atunci când efectul secundar din cavitatea bucală s-a vindecat. De asemenea, antibioticul a fost administrat a doua oară. Verificările serologice de urmărire după una și patru luni au arătat o remisie clară. Retrospectiv, constatările la prima prezentare ar putea fi identificate ca un complex primar sifilitic.
Cazul pacientului 3
Pacientul în vârstă de 43 de ani a prezentat o modificare orală care anterior fusese pretratată fără succes cu glucocorticoizi topici.
Inspecția clinică a relevat un enantem cu mai multe plăci albicioase cu margine eritematoasă în sensul plăcilor muqueuses. Eflorescențele au fost găsite pe palatul dur, pe pars intermedia buzei superioare și inferioare, pe bucala planumului din stânga și pe apexul lingvistic (figurile 5 și 6). Pe baza constatărilor și a apartenenței anamnestice la un grup de risc, pacientul a fost sfătuit să se adreseze imediat unui infectiolog pentru o examinare serologică dacă s-a suspectat o sifilis II. În plus, a fost efectuată o biopsie excizională a mucoasei bucale stângi și excisatul a fost trimis pentru examen histopatologic.
Ca parte a unei întâlniri ulterioare, pacientul a raportat verificarea serologică a diagnosticului clinic suspect. Terapia începuse deja.
Examenul histopatologic a relevat inflamație moderată până la severă, cronică, florală. Spirochetele nu au fost detectabile cu ajutorul placării cu argint Warthin-Starry. Nici granuloamele nu au putut fi arătate.
discuţie
Comparativ cu manifestările enorale ale sifilisului prezentate, dismorfismul dinților prezentat adesea în manualele dentare în sensul așa-numiților dinți de butoi ca parte a triadei Hutchinson joacă un rol relativ minor în sifilisul conat. În 2011, doar trei cazuri de sifilis congenital au fost raportate la Institutul Robert Koch [Institutul Robert Koch, 2011].
O coincidență a sifilisului și a HIV este, de asemenea, importantă atât din punct de vedere clinic, cât și din punct de vedere epidemiologic, deoarece riscul de infecție pentru bărbații cu contacte sexuale neprotejate, de același sex, cu parteneri alternativi este la fel de mare. De exemplu, după 2001 au existat creșteri paralele ale noilor diagnostice ale ambelor boli infecțioase la pacienții cu profil de risc corespunzător [Institutul Robert Koch, 2009].
Dr. Moritz Hertel
Prof. Dr. Andrea Maria Schmidt-Westhausen
Centru de stomatologie, medicină orală și medicină maxilo-facială
Medicină orală, radiologie dentară, chirurgie