Sindromul antifosfolipidic - Revista medicală elvețiană

rezumat

Introducere

Anticorpii antifosfolipidici sunt o familie eterogenă de anticorpi îndreptați împotriva diferitelor fosfolipide sau proteine legate de fosfolipide. Acești anticorpi includ anticorpi anticoagulanți lupici, anticorpi anticardiolipină, anticorpi anti-b2-glicoproteină I (b2-GPI), precum și anticorpi direcționați împotriva altor fosfolipide, al căror rol patogen este încă incert. Beneficiul clinic al acestor anticorpi constă în asocierea lor frecventă cu tromboza arterială sau venoasă, precum și în complicațiile sarcinii. Acestea constituie astfel sindromul antifosfolipidic, primar sau secundar unei boli a sistemului, cel mai adesea lupus eritematos sistemic.

Caz clinic

Un bărbat de 30 de ani prezintă tromboză venoasă profundă a piciorului drept în urma unui ușor șoc la nivelul gambei. Este tratat cu anticoagulare orală timp de trei luni. La 34 de ani, în orele care au urmat unui ușor șoc la brațul drept, a dezvoltat o tromboză profundă a venei humerale. Este din nou anticoagulat timp de trei luni. La 41 de ani, în timp ce era monitorizat pentru hipertensiune arterială slab controlată, a fost internat din cauza unei crize hipertensive cu pierderea cunoștinței și convulsii. Rezultatele arată insuficiență aortică fără adenoizi, anemie, trombocitopenie, insuficiență renală cronică și livedo reticularis al ambelor picioare. Testul pentru anticorpii antifosfolipidici este pozitiv pentru anticardiolipine și anti-b2-GPI. Toate aceste manifestări fac parte din sindromul antifosfolipidic primar. Managementul a constat în tratarea hipertensiunii, introducerea anticoagulării în principiu pentru viață și corectarea celorlalți factori de risc cardiovascular.

Istoric

Primul anticorp antifosfolipidic a fost descoperit în 1906 la pacienții cu sifilis. A fost un anticorp care se leagă de extractele de inimă de vită. Antigenul recunoscut a fost identificat ulterior ca cardiolipină, un fosfolipid mitocondrial. Această reacție a devenit baza VDRL, un test de sifilis care este încă utilizat în prezent. Screeningul în masă pentru sifilis a identificat un subgrup de pacienți cu lupus eritematos sistemic care au avut un test VDRL pozitiv, dar fără dovezi de infecție cu sifilis. Un test pentru determinarea anticorpilor anticardiolipină prin radioimunotest a fost disponibil încă din 1983. Acest test, care este mult mai sensibil decât VDRL, a arătat că prezența anticorpilor anticardiolipină și testele fals pozitive VDRL la pacienții care suferă de lupus eritematos. a fost asociată cu apariția trombozei.

Tehnici de laborator

Trei anticorpi antifosfolipidici sunt interesanți de căutat datorită implicației lor clinice. Acestea sunt anticorpi anticardiolipinici, anticorpi anti-b2-GPI și anticoagulant pentru lupus. Această clasificare se bazează pe tehnicile lor de testare care sunt rezumate în Tabelul 1.

Anticardiolipină și anticorpi-2-glicoproteina I

Anticorpii anticardiolipină, prezenți în sindromul antifosfolipidic primar sau secundar, necesită prezența proteinei b2-GPI pentru a se lega de cardiolipină, 1 în timp ce anticardiolipinele prezente în sifilis sau alte infecții sunt, dimpotrivă, inhibate de prezența b2-GPI. 2 Aceste rezultate au făcut posibilă descoperirea altor anticorpi asociați cu apariția trombozelor, anticorpii anti-b2-GPI, direcționați direct împotriva acestei proteine.

Noțiunea de anticoagulant lupic este o terminologie istorică care s-a dovedit a fi un anticorp care leagă anumite fosfolipide a căror prezență este necesară in vitro pentru măsurarea anumitor etape ale coagulării. Descoperit inițial ca factor plasmatic care interferează cu anumite teste de coagulare la pacienții cu lupus, anticoagulantul lupus nu este responsabil pentru sângerare, ci pentru tromboză.

Căutarea unui anticoagulant lupic parcurge mai multe etape 3 (Tabelul 1). Pentru practică, este important să menționăm la laboratorul de hemostază că se caută un anticoagulant pentru lupus.

Anticoagulantul lupului, mai ales dacă este detectat de timpul diluat al lui Russel, și anticorpii anticardiolipină cresc fiecare riscul de tromboză de cinci ori. Prezența anticorpilor anti-b2-GPI, deși nu este încă recunoscută ca un criteriu pentru sindromul anticorpilor antifosfolipidici, este asociată și cu apariția trombozei. Riscul de tromboză este mai mare pentru ultimele două, dacă este mai degrabă IgG decât IgM și dacă titrul este ridicat. Anticardiolipinele de tip IgA nu au nicio semnificație clinică. În mod similar, importanța clinică a anticorpilor direcționați împotriva altor fosfolipide (fosfatidilserină, fosfatidiletanolamină) sau direcționată împotriva fosfolipidelor care leagă alte proteine (protrombină, anexină V, proteina C sau S) este încă incertă.

Mecanismul de acțiune al antifosfolipidelor

În ciuda efectelor lor anticoagulante prin prelungirea testelor de coagulare in vitro, anticorpii antifosfolipidici sunt responsabili de tromboză in vivo. Au fost sugerate mai multe mecanisme.

Rolul exact al b2-GPI este necunoscut. Se crede că are un rol anticoagulant pe care îl inhibă anti-b2-GPI. Diferitele interacțiuni ale anticorpilor antifosfolipidici cu căile procoagulante și anticoagulante 4 sunt rezumate în Tabelul 2.

S-a demonstrat prin expresia moleculelor de adeziune celulară și secreția de citokine. Anticorpii antifosfolipidici care recunosc b2-GPI legați de celulele endoteliale sunt probabil responsabili de această activare endotelială. (Mecanismul legării b2-GPI la celulele endoteliale rămâne inexplicabil; într-adevăr b2-GPI are o afinitate puternică pentru fosfolipidele anionice, în timp ce afinitatea sa este slabă pentru fosfolipidele neutre expuse la suprafața celulelor endoteliale. Viabil).

Afectarea vasculară cauzată de LDL oxidat

Lipoproteinele cu densitate scăzută oxidate (LDL) sunt puternic aterogene prin faptul că sunt fagocitate de macrofage, ducând astfel la activarea lor, ceea ce provoacă leziuni endoteliale și un risc crescut de fenomene trombotice. Anumiți autoanticorpi direcționați împotriva LDL oxidat au fost găsiți în sindromul antifosfolipidic, promovând astfel activarea macrofagelor. De asemenea, s-a constatat că unii anticorpi antifosfolipidici au recunoaștere încrucișată pentru LDL oxidat. 6

În timp ce antifosfolipidele nu reacționează cu suprafețele endoteliale ale celulelor viabile, ale căror fosfolipide sunt neutre din punct de vedere electric, a fost demonstrată afinitatea unor antifosfolipide pentru celulele apoptotice. 7 Pierderea polarității membranei celulare în timpul morții celulare ar expune fosfolipide anionice situate în mod normal în interiorul celulei. Aceste fosfolipide anionice sunt legate de b2-GPI cu afinitate ridicată, oferind o țintă endotelială pentru anticorpii anti-b2-GPI. Leziunea endotelială rezultată ar fi punctul de plecare al unui proces trombotic. O leziune endotelială preexistentă ar putea juca un rol în geneza trombozei în sindromul antifosfolipidic, având în vedere recurențele frecvente ale trombozei vaselor deja afectate anterior de tromboză.