Știri despre patogeneza insuficienței venoase cronice
Oferim conținut jurnalistic de înaltă calitate în oferta noastră online. Un jurnalism bun costă bani și o ofertă ca a noastră trebuie finanțată pentru a rezista. Pentru a putea citi conținutul de pe DAZ.online fără a plăti direct pentru acesta, câștigăm banii cu partenerii de publicitate și de urmărire.
Urmărirea înseamnă: cu informații stocate pe dispozitivul dvs., cum ar fi cookie-uri sau ID-uri de dispozitiv sau altele similare, reclamele și conținutul pot fi adaptate în funcție de profilul dvs. de utilizare. Din aceste informații, cunoștințele despre grupul țintă pot fi derivate și utilizate pentru dezvoltarea produsului.
Detalii despre trackerele utilizate în oferta noastră pot fi găsite în declarația noastră de protecție a datelor. Site-ul nostru web poate fi utilizat numai cu acordul utilizării cookie-urilor.
dragă utilizatorule,
înțelegem că confidențialitatea este prioritatea ta. Vă rugăm să ne înțelegeți și noi, trebuie să câștigăm bani cu munca noastră pentru a ne putea menține oferta.
Suntem cât mai sensibili posibil atunci când manipulăm datele clienților noștri.
Măsurile includ criptare completă și modernă prin HTTPS, utilizarea celor mai noi software și hardware și selecția atentă a partenerilor noștri publicitari.
Din acest motiv, oferta noastră nu poate fi vizualizată în prezent fără consimțământul pentru măsurile de publicitate și urmărire descrise mai sus. Încă lucrăm la o soluție alternativă de abonament pentru conținutul nostru digital. În acest moment am dori să subliniem că abonamentele tipărite nu sunt și abonamente digitale.
Probleme cu venele
Simptomele clinice ale bolilor venoase sunt împărțite în șase etape conform clasificării CEAP (clinico-etiologice-anatomice-fiziopatologice) [1], care este prezentată în tabelul următor.
Clasificarea simptomelor clinice ca venoase
Boli.
Simptomele nespecifice ale picioarelor asociate bolii includ furnicături, mâncărime, durere, arsură, crampe, senzație de presiune și tensiune, precum și picioare neliniștite și ușor obosite. Se vorbește despre tulburări venoase cronice atunci când apar numai plexuri de tip păianjen de vene mici ale pielii (C1) sau vene varicoase (C2), în timp ce cu apariție suplimentară de edem, modificări trofice ale pielii și ulcere ale pielii vindecate sau inflamatorii din etapele C3 până la C6 vorbește despre o afecțiune cunoscută sub numele de insuficiență venoasă cronică (CVI). Astfel de simptome nespecifice devin mai valabile atunci când sunt mai pronunțate la temperaturile de vară, dar se îmbunătățesc atunci când picioarele sunt ridicate. Cu ajutorul metodelor neinvazive de sonografie cu ultrasunete Doppler, reografia cu reflexie a luminii, pletismografia ocluzivă a venelor sau sonografia duplex codificată prin culoare, creșterea congestiei și direcția fluxului de sânge în vene pot fi afișate astăzi în mod obiectiv.
Bolile venoase cronice încep inițial neobservate în micromediul peretelui venei, dar de obicei progresează continuu și, în cele din urmă, în mod inconfundabil, dacă sunt lăsate netratate. Deoarece, de obicei, nu duc la situații de urgență extrem de periculoase pentru viață, cum ar fi unele boli arteriale (în majoritate de origine arteriosclerotică), pacienții aflați în stadiile incipiente ale bolii au adesea atitudinea că „pot trăi cu ea”. Această lipsă de interes se reflectă și în sectorul științific, cu consecința că cercetarea bolilor venoase se situează mult în spatele bolilor arteriale. Cu toate acestea, bolile venoase care sunt tolerabile la început se agravează de obicei, iar calitatea vieții este inevitabil sever restricționată atunci când boala atinge stadii ulterioare [2]. Apoi, aceasta corespunde și unor daune economice considerabile datorate incapacității de muncă și costurilor ridicate de tratament. Ultima sumă în Germania z. B. peste două miliarde de euro pe an și se presupune că numai tratamentul ulcerelor venoase cronice reprezintă aproximativ 2% din bugetul total de sănătate din țările occidentale [3].
metodologie
Pentru prezentul articol, o revizuire cuprinzătoare a literaturii a fost întocmită mai întâi cu ajutorul bazelor de date „Pubmed” și „Embase”. Termenii inițiali de căutare (inflamație, tromboză, factor tisular, pericite, venule, vene varicoase, ulcer venos, boală venoasă și farmacoterapia insuficienței venoase cronice) s-au concentrat pe cercetarea din ultimii 15 ani în legătură cu restricțiile de căutare adecvate și cu relevanța lor pentru patogenetic. Investigația modelelor de reacție și abordările terapiei farmacologice în bolile venoase În contextul acestei lucrări au fost luate în considerare numai lucrările științifice din reviste revizuite de colegi și studii clinice prospective și randomizate, precum și meta-analizele relevante.
Spre deosebire de măsurile invazive menționate recent, terapia de compresie are ca scop remedierea cauzei simptomelor prin măsuri fizice externe. Bandajele de compresie înfășurate corect sau ciorapii de vene bine tricotate creează un bont elastic în jurul pompei musculare a gambei, care îmbunătățește fluxul de sânge către întregul sistem venos al picioarelor și promovează astfel mecanisme de protecție endoteliale dependente [4]. Cu toate acestea, utilizarea regulată a acestor ajutoare pare prea greoaie pentru mulți pacienți sau pur și simplu nu sunt capabili să facă acest lucru (de exemplu, bătrâni sau pacienți cu boli articulare) [5]. Lunile de transpirație aproape insuportabilă în sezonul cald contribuie, de asemenea, la faptul că conformitatea terapiei de compresie este foarte slabă [6].
Ceea ce rămâne sunt abordări terapeutice farmacologice care sunt, de asemenea, neinvazive și, în funcție de mecanismul lor de acțiune, pot chiar lucra la eliminarea cauzelor bolii într-un mod deosebit de vizat. Progrese mari în înțelegerea patomecanismelor implicate în tulburările venoase arată clar că reacțiile inflamatorii și hemostaseologice care încep în microambientul peretelui venos sunt de obicei la începutul bolilor venoase [4, 7, 8]. Medicamentele active venoase care sunt adecvate pentru recomandare trebuie, prin urmare, să intervină în mod demonstrabil în aceste procese patologice și să aibă un efect în stadiile avansate ale insuficienței venoase.
Noi perspective asupra patogeniei tulburărilor venoase cronice
• Noi descoperiri anatomice și fiziologice celulare asupra structurii peretelui vasului
Peretele tuturor venelor mai mari este format din intimă interioară, mediile alăturate și adventitia exterioară. Cele mai mici artere (arteriole) se deschid în aventură și se îndreaptă spre cele două treimi exterioare ale mediului și se ramifică rapid [9]. Fiecare endarteriol se transformă într-o mică rețea capilară, unde are loc schimbul de nutrienți. Sângele este apoi colectat din nou prin una sau mai multe venule (cele mai mici vene cu diametrul de 20 până la 50 µm).
Există multe mii de astfel de „cele mai mici unități funcționale ale sistemului circulator” care alimentează peretele într-o singură venă safenă umană (vasa venarum).
Sângele din venule curge în vene laterale mici și, în cele din urmă, curge în lumenul venei mari de ieșire asociate (de exemplu, vena safenă mare). Astfel, există posibilitatea fundamentală și fiziopatologică gravă (vezi mai jos) ca, în cazul congestiei și refluxului de sânge în venele mari ale piciorului, circulația sângelui în pereții vaselor relevante să fie, de asemenea, direct împiedicată.
• De ce sângele rămâne fluid în vasele de sânge, dar se solidifică rapid în răni
Aprovizionarea constantă cu sânge a organelor este vitală, deoarece aceasta este singura modalitate de a permite metabolismul lor. Condițiile de bază pentru acest lucru sunt un sistem vascular extrem de ventilat și menținerea caracterului lichid al sângelui. Dezavantajul acestei cerințe este riscul potențial de sângerare la moarte dacă este rănit. Prin urmare, sângele dintr-o rană trebuie să se solidifice rapid, adică să poată tromboza. Abia recent a început să înțelegem pe deplin că este un principiu de construcție ingenios care există în întregul sistem vascular care asigură îndeplinirea acestor cerințe contradictorii, care până acum păreau aproape paradoxale. Figura 1 arată că peretele celor mai mici vase de sânge (arteriole, capilare, venule) este întotdeauna format din două țesuturi. Acest principiu de construcție poate fi găsit și în intima, adică căptușeala tuturor venelor și arterelor care are o grosime de doar aproximativ 100 µm și este orientată spre sânge.
A: artera mare, B: arteriola musculară, C: arteriola precapilară, D: Pat capilar, E: venula postcapilara, F.: Colectarea venulelor, G: vena mare; A: Tub endotelial, b: Pericite, c: ECM („coconul” pericitelor), d: Lamina elastica interna, e: celule musculare netede (media), f: Lamina elastica externa, G: Adventitia cu Vasa vasorum sau Vasa venarum.
[Ilustrația a fost preluată din referința literaturii [4] cu permisiunea amabilă a lui Schattauer Verlag.]
Țesutul endotelial subțire, dar totuși foarte dens, asigură contactul direct cu sângele care curge în trecut și reprezintă astfel recipientul de sânge propriu-zis al corpului. și efecte de promovare a fibrinolizei (profibrinolitice) [10, 11] (Fig. 2 de mai sus).
Dacă acest țesut este intact, acesta corespunde unui catalizator interfacial biochimic complex care previne formarea cheagurilor de sânge (trombi) în orice moment și menține sângele în fluidul vasculator pe tot parcursul vieții. Cu toate acestea, dacă același sânge intră în contact cu pericitele subendoteliale în cazul unei leziuni sau boli ale endoteliului, procesele de coagulare sunt declanșate imediat prin structuri specifice de suprafață (factor tisular, protrombinază) ale acestor celule (Fig. 2, diagrama inferioară) [11, 12]. Inițial, numai trombina produsă local promovează sinteza rapidă a fibrinei și activează tot mai multe trombocite și granulocite. Fiziologic, după aproximativ două minute și jumătate (sângerare), se dezvoltă un tromb (roșu) foarte organizat și sângerarea se oprește („hemostaza”). Implicarea sistemului imunitar conduce, de asemenea, la reacții acute de apărare (reacții inflamatorii) în tromb. care creează, de asemenea, o protecție imunitară foarte competentă.
• Venulele ca puncte focale nou recunoscute ale proceselor inflamatorii ale peretelui vascular
Există o specializare funcțională considerabilă în cadrul unităților funcționale ale microcirculației. În timp ce arteriolele reglează tensiunea arterială și fluxul sanguin, iar capilarele preiau funcția de schimb de substanțe între sânge și țesuturile organelor, venulele - cele mai mici vene care se găsesc și în număr mare în peretele venei - sunt responsabile pentru recrutarea sistemului imunitar din sânge în mediu specializate și pot astfel iniția foarte repede procese de apărare imunologică. De obicei venulele sunt vase de sânge destul de dense. Cu toate acestea, sub influența diferiților mediatori inflamatori, celulele lor endoteliale se pot contracta rapid și pot deschide lacune intercelulare largi. Această defalcare a „barierei endoteliale venulare” dintre sânge și țesuturile înconjurătoare are loc întotdeauna atunci când produsele de eliberare ale celulelor imune și ale trombocitelor se acumulează local în sânge și în același timp inhibitorii corespunzători ai endoteliului scad. Exact acest lucru se poate întâmpla cu staza sau refluxul sângelui venos din picioare, care sunt adesea precursorii tulburărilor venoase.
Endoteliul venos, care a devenit scurgător, permite acum să curgă plasma, iar procesele locale microtrombotice și inflamatorii apar altfel doar în zonele plăgii (vezi Fig. 2 de mai jos). Conform ultimelor descoperiri, pericitele joacă în special un rol foarte important în acest proces [11, 12]. Procesele fiziopatologice se întăresc rapid reciproc și prin tromboza selectivă a tot mai multor venule duc la eșecul din ce în ce mai multe unități de microvase în peretele venei și la zone mai mari de inflamație, în care sunt implicate și alte tipuri de celule imune. Eșecul cronic, pe scară largă, al rețelelor vasculare nutritive duce în cele din urmă la insuficiența progresivă a valvelor, a varicelor și a ulcerelor extinse ale pielii datorate remodelării peretelui vascular. Datorită scurgerii de sânge din zonele inflamate ale peretelui vasului în lumenul principal al venelor mari asociate, există chiar un risc de tromboză venoasă profundă și un sindrom post-trombotic ulterior [4, 13]. Cu toate acestea, aceste consecințe nu pot fi examinate mai detaliat în acest moment.
rezumat
Venulele sunt specializate fiziologic în recrutarea apărărilor imune în caz de inflamație. Structura lor este aceeași în toate sistemele microvasculare și constă dintr-un tub dublu interior format din celule endoteliale (care sunt în contact cu sângele) și o rețea de pericite subendoteliale cu ochiuri largi. Pericitele sunt celule speciale ale peretelui vascular care stimulează și stabilizează endoteliul pentru a dezvolta caracteristici tipice. Efectul produselor de eliberare din trombocite și neutrofile activate în fluxul sanguin venos al picioarelor, care ar fi putut fi activate atunci când stau în picioare sau stând mult timp, duce la o contracție a celulelor endoteliale venulare și permeabilitatea venulelor în peretele venei este crescută din ce în ce mai mult. Plasma sanguină curge în țesut și se dezvoltă microedem inflamator local.
Molecula inițială a proceselor de coagulare (factor tisular), care se exprimă exclusiv pe pericite, inițiază imediat formarea trombinei. Această protează de coagulare, care inițial se acumulează doar local, induce formarea manșetelor de fibrină în jurul microvaselor învecinate și poate implica din ce în ce mai multe celule sanguine menționate în procesul inflamator acut. Reacțiile hemostasiologice și imunologice ulterioare se întăresc reciproc, implică alte tipuri de celule imune și astfel determină și evoluția cronică a bolii. Tromboza din ce în ce mai multe venule duce la eșecul din ce în ce mai multe unități de microvasel în peretele venei, ceea ce duce la malnutriția lor și insuficiența ulterioară a valvei venoase, varice și ulcere extinse ale pielii. Datorită scurgerii de sânge din zonele inflamate ale vasei venare în lumenul venei asociate, există chiar riscul dezvoltării unei tromboze venoase profunde și a unui sindrom post-trombotic ulterior.
Pe baza acestor noi descoperiri, apar ținte farmacologice clar definite pentru terapia bolilor venoase, și anume prevenirea și inhibarea proceselor inflamatorii și microtrombotice în peretele venei.
[1] Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Terminologia actualizată a tulburărilor venoase cronice: documentul consensual interdisciplinar transatlantic VEIN-TERM. J Vasc Surg. 2009 februarie; 49 (2): 498-501.
[2] Partsch H. Varice și insuficiență venoasă cronică. Jurnalul VASA de boli vasculare. 2009 noiembrie; 38 (4): 293-301.
[3] Rabe E, Pannier F. Costurile sociale ale bolii venoase cronice în boala CEAP C4, C5, C6. Flebologie/Forum venos al Societății Regale de Medicină. 2010 oct; 25 Supliment 1: 64-67.
[4] Nees S, Juchem G, Weiss DR, Partsch H. Patogenia și terapia bolilor venoase cronice. Flebologie. 2012; 41: 246-257.
[5] Nelson EA, Bell-Syer SE. Compresie pentru prevenirea reapariției ulcerelor venoase. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD002303.
[6] Raju S, Hollis K, Neglen P. Utilizarea ciorapilor de compresie în bolile venoase cronice: complianța și eficacitatea pacientului. Ann Vasc Surg. 2007 noiembrie; 21 (6): 790-795.
[7] Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schonbein GW. Patogenia bolii venoase cronice primare: perspective din modelele animale de hipertensiune venoasă. J Vasc Surg. Ianuarie 2008; 47 (1): 183-192.
[8] Ojdana D, Safiejko K, Lipska A, Sacha P, Wieczorek P, Radziwon P și colab. Reacția inflamatorie în timpul bolii venoase cronice a membrelor inferioare. Folia Histochem Citobiol. 2009; 47 (2): 185-189.
[9] Kachlik D, Baca V, Stingl J, Sosna B, Lametschwandtner A, Minnich B și colab. Aranjament arhitectonic al vasului vasorum al marii vene safene umane. J Vasc Res. 2007; 44 (2): 157-166.
[10] van Hinsbergh VW. Endoteliul: controlul vascular al hemostazei. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 apr; 95 (2): 198-201.
[11] Juchem G, Weiss DR, Gansera B, Kemkes BM, Mueller-Hoecker J, Nees S. Pericite în intima macrovasculară: posibil impact fiziologic și patogenetic. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 mar; 298 (3): H754-70.
[12] Nees S, Weiss DR, Juchem G. Concentrare pe pericite cardiace. Pflugers Arch.2013 27 februarie.
[13] Muller-Buhl U, Leutgeb R, Engeser P, Achankeng EN, Szecsenyi J, Laux G. Varicele sunt un factor de risc pentru tromboza venoasă profundă la pacienții de practică generală. Jurnalul VASA de boli vasculare. 2012 septembrie; 41 (5): 360-365.