Swiss Medical Forum - Când drenurile toracice favorizează laptele

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03130
Publicare: 6 decembrie 2017
Elveția Med Forum 2017; 17 (49): 1103-1106

Ralph Feller a, dipl. Doctor; Dr. med. Claudia Fernkorn b; Maria Mair c, dipl. Doctor; Dr. med. Susann Endermann c

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

un Departament de Medicină Anestezică și Terapie Intensivă, Spitalul Cantonal Baden, Baden și fost angajat la Clinica de Anestezie, Terapie Intensivă, Medicină de Salvare și Durere, Spitalul Cantonal St. Gallen, St. Gallen; b Departamentul de Anestezie și Medicină Perioperatorie, Spitalul Muri, Muri și fost angajat al Departamentului de Anestezie, Terapie Intensivă, Medicină de Salvare și Durere, Spitalul Cantonal St. Gallen, St. Gallen; c Clinica de anesteziologie, terapie intensivă, medicină de salvare și durere, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen

fundal

O histerectomie laparoscopică electivă cu anexectomie stângă, precum și limfadenectomie pelviană și para-aortică radicală au fost efectuate la un pacient în vârstă de 73 de ani, din cauza unui adenocarcinom al corpului uterin.

Raport de caz

După ce a avut loc deja o deteriorare clinică progresivă a stării generale în prima zi postoperatorie, pacientul a dezvoltat un șoc septic cu insuficiență renală acută în a doua zi postoperatorie dacă au existat semne clinice de scurgere intestinală. Aceasta a fost urmată de trei laparotomii în decurs de 72 de ore cu sutura repetată a scurgerilor intestinului subțire și irigarea intra-abdominală. După stabilizarea cardiopulmonară, pacientul a fost transferat în secția chirurgicală normală o săptămână mai târziu.

Dacă cursul a continuat să fie complicat, s-au efectuat mai multe examene de tomografie computerizată toracoabdominală (CT), precum și intervenții de revizuire abdominală dacă au existat suspiciuni repetate de scurgere.

După ce s-a produs decompensare cardiopulmonară în timpul dializei intermitente, a fost efectuată o altă examinare CT toracoabdominală ca parte a investigației cauzei. În plus față de o scurgere intestinală persistentă, au fost găsite noi revărsări pleurale de volum mare pe ambele părți, care nu au fost detectabile în torace/abdomen CT cu aproximativ 72 de ore înainte.

Datorită insuficienței respiratorii principale, pacientul a fost readus la secția de terapie intensivă chirurgicală și canalele toracice au fost plasate în stânga și în dreapta. În timpul puncției, aproximativ un litru de lichid de culoare lapte a fost golit pe ambele părți (Fig. 1A, 1B).

ecran complet Ilustrația 1: Recipient de drenaj pleural stâng (A.) și canistrul de drenaj pleural pe dreapta (B.), luată la aproximativ 24 de ore după introducerea canalului de scurgere.

Un chilotorax sau un piept cu perfuzie au fost cel mai probabil să fie luate în considerare pentru diagnostic diferențial. Pentru diferențierea de laborator, s-au luat diferiți parametri din puncțiile pleurale pe ambele părți și din sânge (Tab. 1) în termen de trei zile consecutive pentru a evalua cursul și pentru a exclude măsurători incorecte.

Tabelul 1: Valorile pacientului în zilele 1 până la 3 după drenarea toracică inserează ambele părți, valorile din drenurile toracice și ser.
valori	Scurgere toracică dreaptă	Scurgere toracică stângă	ser
1 zi	Glucoza (mmol/l)	73.2	4.6	11.4
	Colesterol (mmol/l)	0,1	0,6	7.3
	Trigliceride (mmol/l)	11	11.2	4.3
	Electroforeza lipidelor	Rezultatul este neclar; Chilomicroni probabil	Rezultatul este neclar; Chilomicroni probabil
	Proteine ​​totale (g/l)	Al 7-lea	110 mg/dl (> 1,24 mmol/l
	Colesterol 1
	Coeficient seric punct glucoză 0,6)
	Pseudochilotorax (colesterolotorax)	Chilomicroni nedetectabili
		Conținut de trigliceride 200 mg/dl (> 5,18 mmol/l)
		Cotient de trigliceride de colesterol:> 1
		Piept de perfuzie prin TPE (Smof-Kabiven® central, 1477 ml)	Glucoza: 187 g (= aproximativ 126 g/l = aproximativ 700 mmol/l)
Trigliceride cu lanț mediu: 16,9 g
Empyema	LDH> 200 UI/l (exsudat)
	pH 85% granulocite neutrofile
	Microbiolog. Dovezi ale creșterii bacteriene
	TPE = nutriție parenterală totală

Dacă etiologia suspiciunii de chilotorax bilateral nu era clară și starea pacientului se stabiliza rapid după ameliorarea revărsării, am inițiat măsuri de terapie conservatoare sub forma unei diete specifice, cu conținut scăzut de grăsimi și a substituției somatostatinei (vezi mai jos). În a 2-a zi după introducerea drenurilor toracice, rata de livrare a drenajului toracic stâng a scăzut semnificativ, iar fluidul de drenaj a fost eliminat în sensul unui fluid seros. A existat, de asemenea, o îmbunătățire clară pe partea dreaptă după alte 2 zile. În a șaptea zi după puncție, îndepărtarea drenajului toracic a fost eșalonată după oprirea nașterii. Cursul abdominal-chirurgical a continuat să fie plin de complicații, dar cu stabilizare pulmonară clară și, chiar și în timpul controalelor de urmărire, imaginile radiologice toracice (CT și raze X) au fost normale.

discuţie

Un lichid pleural de culoare lăptos poate fi cauzat de diferite procese fiziopatologice. O analiză de laborator a lichidului de drenaj pleural și a sângelui poate fi utilizată pentru a face diferența dintre un chilotorax, un torace al colesterolului (sau pseudochilotorax), un empiem pleural și un piept cu perfuzie.

După eliberarea surprinzătoare a unui lichid lăptos pe ambele părți prin drenajul toracic nou instalat la pacientul nostru, a fost efectuată o analiză de laborator a lichidului de drenaj pleural pe ambele părți și a sângelui pacientului. Pe baza valorilor colectate, o atribuire clară a originii fiziopatologice a revărsărilor pleurale nu a fost posibilă, dar un chilotorax era cel mai probabil presupus dacă inițial chilomicronii erau pozitivi (negativi în curs) și conținutul adecvat de trigliceride sau colesterol, precum și trigliceride-colesterol. Cotații (Tab. 1 și 2, cursiv).

Un chilotorax este definit ca o acumulare de chyle în spațiul pleural, care poate fi atribuită scurgerii canalului toracic sau - mai rar - altor tracturi limfatice. În timp ce sunt disponibile date fiabile privind frecvența chilotoraxului postoperator sau fetal, există o lipsă de literatură cu privire la prevalența chilotoraxului spontan. Etiologic, există trei cauze fiziopatologice ale chilotoraxului la adulți: traumatice (iatrogene și non-iatrogene), netraumatice și idiopatice (Tabelul 3), cu un chilotorax care apare de obicei pe o parte.

Am interpretat conținutul de trigliceride din lichidul de drenaj pleural stâng, care deja scădea clar în a 2-a zi a verificării, comparativ cu partea dreaptă, cu o rată de drenaj simultan, în scădere netă și o clarificare vizuală a fluidului transportat pe partea stângă ca un proces de vindecare deja început sau închiderea scurgerii de chyle.

Investigația microbiologică a punctatului pleural a rămas normală (nu a fost detectată o creștere bacteriană, incubație timp de 7 zile). Valorile pH-ului și glucozei înregistrate au vorbit, de asemenea, împotriva empiemului ca constatare cauzală.

Un pseudochilotorax a intrat în discuție ca diagnostic diferențial final al unui fluid de drenaj de culoare lăptos. Cu toate acestea, aceasta este o cauză rară a unei revărsări pleurale în mare parte cronice, ca urmare a bolilor reumatice sau a tuberculozei cu un nivel ridicat de colesterol și conținut scăzut de trigliceride. În absența unei anamneze pentru o boală reumatică cronică și din cauza valorilor scăzute de colesterol inadecvate cu trigliceride ridicate în drenajul pleural de ambele părți, am exclus acest lucru. Nu s-a efectuat un test la tuberculină.

Pacientul nostru nu a avut nici o intervenție chirurgicală toracică, nici o puncție venoasă centrală legată temporal (CVC, cateter Sheldon etc.) sau traume. De asemenea, nu au existat indicii ale unei creșteri a presiunii intratoracice (vărsături/tuse severe) în sensul congestiei limfatice de drenaj, supraproducție limfatică sau modificări ale compoziției, astfel încât, în cazul pacientului nostru, apariția chilotoraxului bilateral rămâne neclară etiologic.

Cel mai important lucru pentru practică

• Apariția chilotoraxului bilateral spontan este un fenomen clinic rar. Probabil, nu în ultimul rând datorită rarității sale, există cu greu studii sau documente utilizabile în literatura de specialitate care să poată fi utilizate în căutarea cauzei sau în legătură cu abordările terapeutice.

• Pentru clarificarea diagnosticului diferențial al chilotoraxului, este necesară o examinare paralelă de laborator a puncției și a sângelui.

• În funcție de severitatea și dinamica clinicii, este posibilă o abordare conservatoare, deși dovezile acestor măsuri - în special în cazul chilotoraxului spontan - sunt neclare.

Declarație de divulgare

Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.

Adresa de corespondenta

Ralph Feller, dipl. doctor
Spitalul Cantonal Baden
În Ergel 1
CH-5404 Baden
ralph.feller [la] ksb.ch

literatură

1 semn HH, Strasbourg CP, și colab. Opțiuni de terapie pentru chilotorax. Dtsch Arztebl. 2013; 110 (48): 819-26.

2 Hillerdal G. Chylothorax și pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997; 10: 1157-62.

3 McGrath EE. Chylothorax: etologie, diagnostic și opțiuni terapeutice. Respir Med. 2010; 104: 1-8.

4 Examinarea revărsărilor toracice. Curent clinica de laborator. Laborator pentru diagnostic clinic GMBH & CO. KG Info 8/2011.

5 Managementul chilotoraxului. UpToDate, ultima actualizare 19 februarie 2016.

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---