Swiss Medical Forum - Osul de susan „pierdut”

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08423
Publicație: 6 mai 2020
Forumul elvețian Med. 2020; 20 (1922): 323-326

Melanie Leimbacher, dipl. Doctor; Dr. med. univ. (A) Birgit Oberreiter; Prof. Dr. med. Andreas place

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Clinica de ortopedie, chirurgia mâinilor și traumei, Spitalul orașului Triemli, Zurich

fundal

Leziunile sau bolile oaselor sesamoide ale degetului mare sunt rare și ușor de trecut cu vederea sau greșite. Luxațiile traumatice ale osului sesamoid al degetului mare sunt o raritate printre aceste tipare de leziuni, în timp ce fracturile oaselor metatarsiene sunt cele mai frecvente fracturi în zona antepicului. Acestea sunt de obicei cauzate de traume directe sau de forțe de torsiune [1].

Oasele sesamoidale sunt încorporate în tendoane lângă multe articulații (genunchi, încheietură, degetul mare, degetul mare). Acestea servesc la protejarea tendoanelor și la creșterea efectului lor mecanic. Cele mai mari două oase sesamoide ale piciorului uman sunt plantare în zona primei articulații metatarso-falangiene. Sunt încorporate în tendonul mușchiului flexor halucis brevis și sunt implicate în absorbția șocurilor, reducerea fricțiunii și protecția tendonului flexor halucis lung. Prin urmare, oasele de susan sunt de o mare importanță pentru mecanica antepiciorului. Cu toate acestea, datorită locației expuse, acestea sunt deosebit de predispuse la leziuni și la utilizarea excesivă cronică. Sesamoidul medial (tibial) este rănit mai des decât lateralul (fibular), deoarece este mai expus. Întregul complex sesamoid hallux este afectat în aproximativ 9% din leziunile piciorului [2].

Raportăm la un pacient cu o leziune rară a osului sesamoid ca parte a unui traumatism sever al piciorului.

Raport de caz

anamnese

Un pacient în vârstă de 28 de ani a fost adus la urgență cu paramedicii după ce piciorul stâng a fost prins între un stivuitor și perete în timp ce lucra ca specialist în logistică. La momentul accidentului, el purta pantofi din oțel conform prescripției securității muncii.

În ciuda încălțămintei din oțel, s-a plâns de dureri severe în zona metatarsului și a tuturor degetelor de la picioare în camera de urgență. Au existat mai multe răni cauzate de vânătăi pe talpa piciorului și pe spatele piciorului.

La momentul prezentării, pacientul nu avea boli anterioare și nu avusese loc operații anterioare.

Constatări și diagnostice

În statutul local, a existat o rupere de strângere (RQW) la articulația metatarso-falangiană a degetului mare, care s-a deplasat de la dorsal la plantar. Un alt RQW a fost plantar în zona capetelor metatarsiene II - V. Metatarsul era foarte umflat. Datorită durerii, mobilitatea a fost sever restricționată, cu fluxul și sensibilitatea sângelui periferic altfel conservat.

Razele X convenționale ale piciorului în trei planuri au arătat fracturi ale arborelui în toate oasele metatarsiene (Fig. 1). Fractura din prima rază a fost multipartimentată și a fost dislocată lateral și plantar. Fractura din raza a doua a fost dislocată ad latus de lățimea cortexului medial, la fel ca și fracturile din raza a treia și a patra. Fractura arborelui distal al celui de-al cincilea metatarsian a fost greu dislocată. Nu a existat nici o implicare comună în falange sau linia Lisfranc.

ecran complet Ilustrația 1: Imagine convențională cu raze X preoperator. A.) strict din lateral, B.) înregistrare oblică, C.) imagine dorso-plantară.

diagnostic

Traumatism sever de zdrobire a piciorului stâng: fracturi ale arborelui deschis de gradul II fractură oasele metatarsiene I-V (conform lui Gustilo-Anderson).

terapie și progres

Datorită condițiilor curate ale plăgii și acoperirii adecvate a țesuturilor moi, am decis o abordare într-o singură etapă. Similar procedurii noastre pentru fracturi deschise, s-au efectuat debridarea și osteosinteza oaselor metatarsiene (MT) I - IV. Fractura arborelui MT I a fost tratată cu o placă cu un sfert de tub, fracturile MT II-IV cu fire endomedulare Kirschner (Fig. 2).

ecran complet Figura 2: Sârme endomedulare Kirschner, imagine convențională cu raze X postoperator, A.) strict din lateral, B.) înregistrare oblică, C.) imagine dorso-plantară.

S-a renunțat la fixarea chirurgicală, deoarece fractura MT-V a fost aliniată pe axă și pentru a evita alte traume ale țesuturilor moi. Abordările pentru osteosinteză au fost toate alese dorsal. În timpul operației, a existat un decolteu plantar mare al țesuturilor moi. Plăgile au fost în principal închise, un defect superficial rezidual a rămas pe talpa piciorului (Fig. 3).

ecran complet Figura 3: Rana plantară după debridare și închiderea plăgii primare cu un defect rezidual. (Publicarea are loc cu acordul pacientului.)

Trauma severă a piciorului a fost expusă riscului de a dezvolta sindromul compartimentului. Intraoperator, buștenii s-au prezentat moi, presiunile de bușteni măsurate au fost toate normale, cu o valoare maximă absolută de 24 mm Hg.

Conform protocolului intern pentru fracturi deschise, terapia cu antibiotice cu amoxicilină și acid clavulanic a fost începută timp de cinci zile. După 72 de ore, „al doilea aspect” a urmat cu un alt debridare.

În a 15-a zi de spitalizare, pacientul a fost externat acasă. Tratamentul de urmărire a fost efectuat cu imobilizarea piciorului în piciorul inferior „Scotchcast” timp de șase săptămâni cu o sarcină parțială permisă de 10-15 kg și profilaxia trombozei însoțitoare cu heparină cu greutate moleculară mică. Controalele rănilor au fost inițial urmate îndeaproape, urmate de controale radiologice după șase săptămâni, trei, șase și doisprezece luni postoperator.

ecran complet Figura 4: A.) Reconstrucția tridimensională a tomogramei computerizate la 22 de luni posttraumatică; Săgeată: os sesamoid fibular deplasat proximal. B.) Pregătirea intraoperatorie a osului sesamoid fibular după rezecție.

În urmărirea clinică la două luni postoperator, pacientul a fost lipsit de simptome în zona planta pedis. În special, durerea de pe talpa piciorului, care a fost descrisă inițial ca înjunghiere, dispăruse complet, confirmând legătura cauzală cu osul sesamoid dislocat. Pacientul poartă în prezent pantofi normali cu branțuri ortopedice.

discuţie

Leziunile oaselor de susan sunt ușor de ratat datorită rarității lor. O raritate specială este luxația traumatică a unuia sau ambelor oase sesamoidale în zona piciorului.

Căutarea din literatură relevă doar studii de caz individuale în care sunt raportate atât terapia conservatoare, cât și tratamentul chirurgical [3]. Terapia conservatoare include imobilizarea și analgezia, însoțite de căptușeală și branțuri ortopedice pentru pantofi. Terapia chirurgicală constă în rezecția osului sesamoid afectat. Nu sunt descrise alternative precum reducerea și fixarea. În cazul nostru, procedura chirurgicală a fost cu siguranță justificată datorită istoriei lungi de durere și a terapiei conservatoare frustrante. Acest lucru este, de asemenea, impresionant dovedit retrospectiv de libertatea postoperatorie de durere după rezecție.

Diagnosticul osului sesamoid dislocat a fost întârziat. Leziunea poate fi observată retrospectiv la primele examinări radiologice. Cu toate acestea, pseudartroza simptomatică evident recunoscută se afla în prim plan și a fost tratată cu succes chirurgical. Cu toate acestea, acest lucru subliniază că înregistrarea completă a modelului de leziune este esențială pentru o terapie adecvată și în timp util.

Problemele oaselor sesamoide ale degetului mare sunt critice în ceea ce privește performanța deplină sau capacitatea de mers, deoarece, așa cum s-a menționat în introducere, acestea sunt de o importanță decisivă pentru mecanica antepiciorului [4]. Aceste leziuni înșelătoare trebuie căutate în mod deliberat și descrise în mod deliberat folosind imagini. Doar așa pot fi tratate în timp util și adecvat.

Indicația pentru rezecția unuia sau ambelor oase sesamoidale este făcută ocazional în cazul intervenției chirurgicale cu hallux valgus, mai rar în cazul inflamației cronice, pseudartroze sau necroză avasculară (AVN). Pentru rezecția osului sesamoid fibular, este preferabilă o abordare dorsolaterală față de abordarea plantară. În abordarea plantară, trebuie vizualizat fasciculul neurovascular și tendonul flexor halucis lung. Cicatricile plantare dureroase sunt problematice și, prin urmare, aceste abordări ar trebui evitate urgent [5]. În cazul nostru, am decis să folosim abordarea plantară dacă cicatricea exista deja. În plus, datorită luxației proximale, osul sesamoid nu ar fi fost accesibil prin abordarea dorsolaterală.

Cel mai important lucru pentru practică

• Leziunile osoase sesamoidiene în contextul traumatismului sever al piciorului sunt rare. Cu toate acestea, pot avea consecințe invalidante pentru cei afectați dacă nu sunt recunoscuți corect și tratați în mod adecvat. Imagistica vizată și înregistrarea completă a modelului de prejudiciu sunt, prin urmare, importante pentru o terapie adecvată și în timp util.

• Oasele de susan sunt importante pentru jocul neted al tendonului atunci când piciorul se rostogolește. Leziunile grave ale acestor oase minuscule pot duce la restricții relevante ale mișcării și dureri cronice atunci când antepiciorul este încărcat.

• Dacă o conexiune cauzală cu o patologie sau leziune a osului sesamoid este probabilă din punct de vedere clinic, în general poate fi luată în considerare îndepărtarea osului sesamoid (fibular). O abordare dorsală este preferabilă unei abordări plantare, deoarece cicatricile de pe talpa piciorului ar trebui evitate, dacă este posibil.

Mulțumiri

Mulțumim prof. Dr. med. Dominik Weishaupt, șef de radiologie, Spitalul orașului Triemli, pentru imagini radiologice.

Declarație de divulgare

Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.

Adresa de corespondenta

Prof. Dr. med. Andreas place
Clinică de ortopedie, chirurgie a mâinilor și traumatismelor
Spitalul Orășenesc Triemli
497. Birmensdorferstrasse
CH-8063 Zurich
andreas.platz [la] triemli.zuerich.ch

literatură

1 Fetzer GB, Wright RW. Fracturi ale arborelui metatarsian și fracturi ale celui de-al cincilea metatarsian proximal. Clin Sports Med. 2006; 25 (1): 139-50.

2 Dedmond BT, Cory JW, McBryde A Jr. Complexul sesamoid halucal. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14 (13): 745-53.

3 Cortes ZE, tăietor de copaci JF. Luxația laterală traumatică a sesamoidului fibular al degetului mare: raport de caz. Foot Glezna Int. 2004; 25 (3): 164-7.

4 Sims AL, Kurup HV. Sesamoid dureros al degetului mare. Lumea J Orthop. 2014; 5 (2): 146-50.

5 Richardson EG. Leziuni ale sesamoidelor halucale la sportiv. Glezna piciorului. 1987; 7 (4): 229-44.

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---