Tehnica plicului pentru tratamentul recesiunilor parodontale Quintessenz Verlags-GmbH
Revizuirea unei proceduri terapeutice de succes
Sunt disponibile diverse proceduri chirurgicale pentru tratarea recesiunii. Autorul prof. Petra Ratka-Krüger își dedică articolul pentru Parodontologie 2/18 tehnicii plicului pentru tratamentul recesiunilor parodontale localizate.
Selectarea metodei depinde de morfologia recesiunii și a țesuturilor moi din imediata vecinătate a recesiunii sau a regiunii potențiale donatoare. Dacă există suficientă gingivă keratinizată în regiunea adiacentă recesiunii, țesutul poate fi utilizat sub formă de clape glisante pediculate pentru a acoperi rădăcinile. Aceste proceduri nu pot fi utilizate dacă gingia lipsește sau este foarte îngustă. Tratamentul recesional trebuie să se facă prin transplant gratuit de țesut conjunctiv sau gingivă. Tehnica plicului este o procedură specială de transplant care, în mâinile unui chirurg instruit corespunzător, obține rezultate bune, previzibile și a fost stabilită de mai mulți ani.
Revista „Parodontologie” oferă medicilor stomatologi interesați în cabinet și clinică cele mai recente descoperiri, evoluții și tendințe în domeniul parodontologiei. Echipamentele de înaltă calitate, cu multe imagini, în cea mai mare parte colorate, și caracterul pronunțat de antrenament vorbesc pentru acest jurnal comercial. Puteți găsi mai multe informații despre revistă, abonarea și comanda unui număr de eșantion gratuit în magazinul Quintessenz.
Dezvoltarea tehnicii plicului
Diversi factori predispozanți și/sau declanșatori pot duce la dezvoltarea recesiunilor parodontale și, astfel, la expunerea parțială a suprafețelor radiculare 1. Acest lucru duce uneori la probleme pentru pacienți, cum ar fi hipersensibilitatea sau deficiențele estetice, care adesea nu pot fi rezolvate sau doar parțial în mod conservator, de exemplu prin intermediul unor epiteze gingivale, restaurări compozite sau ceramice, astfel încât să se caute îmbunătățiri permanente în cursul măsurilor chirurgicale.
Pentru tratamentul chirurgical al suprafețelor radiculare expuse, există practic două metode care pot fi luate în considerare: tehnici de deplasare a țesuturilor laterale sau coronare din vecinătatea recesiunii și tehnici de transplant gratuit de țesut. În 1956, Grupe și Warren au descris prima dată deplasarea laterală pentru a corecta defectele gingivale, care a fost modificată ulterior în diferite moduri 2. În 1973 Restrepo a publicat rapoarte de caz despre deplasarea coronară și această tehnică a fost dezvoltată în continuare în perioada care a urmat 3. De exemplu, Bernimoulin a efectuat deplasarea coronală ca a doua operație după transplantul anterior de mucoasă liberă pentru a lărgi gingia keratinizată și atașată 4. Metoda transplantului de mucoasă liberă a fost deja descrisă în 1963 de Björn și mai târziu de Nabers 5,6. În timp ce transplanturile de mucoase libere s-au dovedit a fi potrivite pentru lărgirea gingiei keratinizate, acoperirea suprafețelor radiculare expuse cu transplanturi de mucoasă liberă a putut fi realizată doar într-o măsură limitată.
Pe baza lucrărilor privind transplantul liber de mucoasă, au fost efectuate și experimente de transplant cu țesut conjunctiv. Acestea au arătat mai întâi că lățimea gingiei keratinizate poate fi, de asemenea, mărită prin transplanturi de țesut conjunctiv liber (LTB) - cu un confort îmbunătățit al pacientului în comparație cu transplantul de mucoasă liberă, cu o zonă relativ mare a plăgii în regiunea donatorului. Grefa de țesut conjunctiv 8 .
Pe baza lucrărilor menționate și a numeroaselor alte studii, în special a examenelor histologice, Raetzke a dezvoltat o tehnică de transplant de țesut conjunctiv pentru tratamentul recesiunilor parodontale localizate, care și-a găsit drumul în literatură ca tehnică de înveliș și este încă relevantă astăzi 9. Revizuirea operei sale extinse în legătură cu dezvoltarea tehnicii de plic se dovedește o abordare extrem de atentă, sănătoasă științific 10. După descrieri introductive, completate de propriile rezultate ale cercetării, urmează prevalența, etiologia și semnificația recesiunii parodontale.
prezentarea lucrării practice: În primul rând, procesele clinice și histologice de vindecare după transplanturi gratuite de țesut conjunctiv au fost examinate în experimente pe animale pe câini, înainte ca procedura să fie utilizată la 21 de pacienți cu 24 recesiuni parodontale. Rezultatul a fost o reducere medie a profunzimii recesiunii cu 86%, cu o creștere semnificativă a gingiei keratinizate în toate cazurile. Aceste rezultate au rămas stabile pe o perioadă de observație de 25 de luni.
Tehnica, implementarea și indicarea tehnicii plicului
Numeroase tehnici pentru acoperirea recesiunilor singulare și generalizate sunt descrise în literatura recentă. În plus față de tehnicile clasice de deplasare, se utilizează astăzi combinații de clape de deplasare cu transplanturi de țesut conjunctiv, proteine ale matricei de smalț sau materiale de substituție. Clapeta coronal avansată în combinație cu o grefă de țesut conjunctiv este în prezent cea mai cercetată metodă științifică. Prin urmare, este recomandat și de Federația Europeană de Parodontologie (EFP) pentru recesiuni individuale pentru acoperirea radiculară 11. O altă tehnică chirurgicală pentru tratarea suprafețelor radiculare expuse este tehnica anvelopei descrisă de Raetzke în 1985. În zona de operare este pregătit un buzunar de țesut (așa-numitul „plic”), care este utilizat pentru a ține transplantul de țesut conjunctiv. În primul rând, o bandă îngustă de țesut este excizată de-a lungul recesiunii pentru a crea o suprafață a plăgii. De acolo, „plicul” este acum pregătit supraperiostal prin subminarea preparatului pentru a găzdui transplantul ulterior. Dacă patul destinatarului este extins pentru a include mai mulți dinți adiacenți, subminarea are loc în timp ce se păstrează papilele. Se vorbește apoi despre tehnologia tunelului 12 .
Țesutul conjunctiv este preluat din zona canină sau premolară a palatului la o distanță de doi până la trei milimetri de marginea gingivală, deoarece aici este cea mai mare grosime a mucoasei este prezentă în majoritatea cazurilor 13,14. După îndepărtare, rana gingiei poate fi închisă fără tensiune și acoperită cu o placă de pansament. Postoperator, pot exista modificări ale sistemului senzorial în regiunea de îndepărtare - pacienții trebuie informați în prealabil despre acest lucru 15 .
În regiunea beneficiară, transplantul ar trebui să acopere limita smalț-ciment a dintelui afectat, dar cea mai mare parte a acestuia ar trebui să se afle în „plic” astfel încât să se asigure un aport adecvat de sânge. Transplantul este presat ușor în patul destinatarului și fixat cu clei tisular sau suturi microchirurgicale. În plus, se poate aplica un bandaj parodontal pentru a proteja zona de operare (Fig. 1-14).
Atunci când acoperiți recesiunea cu transplanturi de țesut gratuite, este important să instruiți pacientul să-și păstreze mușchii feței postoperator (să vorbească puțin, mâncare moale) și să nu efectueze igiena orală mecanică în regiunea destinatarului timp de trei săptămâni. În schimb, clătirea cu soluție de clorhexidină 0,2 la sută este prescrisă de trei ori pe zi.
Transplantul de țesut conjunctiv utilizând tehnica anvelopei este indicat pentru recesiile izolate sau învecinate din clasele Miller I - III, deși este de așteptat doar o acoperire parțială în cazul clasei Miller III 16. Coperta nu poate fi obținută pentru Miller clasa IV.
Pe baza claselor Miller, Cairo și colab. o simplificare a clasificării înainte de 17: recesiunea de tip 1 este o recesiune fără pierderi de atașament interproximal. Recesiunea de tip 2 se caracterizează prin faptul că pierderea atașamentului interproximal are valori mai mici sau aceleași cu recesiunea parodontală. În recesiunea de tip 3, există mai multe pierderi de atașament în zona interproximală decât în zona bucală.
O condiție prealabilă pentru un transplant de țesut conjunctiv de succes este furnizarea adecvată de țesut donator în zona palatului. Acest lucru este mai probabil să se găsească cu un arc înalt al palatului. Cu cât palatul este mai plat, cu atât distanța este mai mică de artera palatină și țesutul conjunctiv mai puțin îndepărtabil 18. În comparație cu grefa de membrană mucoasă liberă, grefa de țesut conjunctiv se caracterizează printr-o tendință mai mică de scădere. În plus, locul de extracție poate fi în primul rând mai bine închis, ceea ce îmbunătățește confortul postoperator al pacientului. Nutriția limitată a grefei în zona suprafeței rădăcinii trebuie evaluată ca dezavantaj.
Rezultate și studii pe termen lung
Într-un studiu randomizat controlat, suprafețele radiculare expuse au fost acoperite fie cu o deplasare coronariană în combinație cu o membrană polilactidă absorbabilă de acetat de tributil sau cu un transplant de țesut conjunctiv folosind tehnica anvelopei 19. Ambele forme de terapie au dus la o scădere semnificativă a recesiunii gingivale și la un câștig semnificativ în atașament. Comparația arată că grefele de țesut conjunctiv au fost superioare clapetei de deplasare coronariană cu tehnologia membranei în ceea ce privește câștigul de atașament, creșterea lățimii gingiei keratinizate și acoperirea radiculară medie sau absolută. Datele pe 10 ani arată, de asemenea, că stabilitatea pe termen lung în ceea ce privește acoperirea radiculară a fost mai bună în grupul cu transplanturi de țesut conjunctiv și că satisfacția pacientului a fost mai mare decât în grupul cu membrană (figurile 15-18) 20 .
Cererea de studii pe termen lung cu privire la acoperirea chirurgicală a suprafețelor radiculare expuse prin intermediul transplanturilor de țesut conjunctiv liber (LTB) a fost ridicată în mod repetat în analize structurate 21. Cu toate acestea, situația studiului până în prezent este destul de rară 22. Rezultatele sunt o acoperire medie de rădăcină de 85 la sută și o acoperire completă de 48 la sută din cazuri. În timp ce recidivele au fost raportate frecvent numai după operația de grefă coronariană, rezultatele după acoperirea rădăcinii cu grefe de țesut conjunctiv sunt stabile de câțiva ani 20,22-24 .
Un singur studiu arată rezultatele obținute la șase până la 22 de ani (în medie 11,4 ani) după acoperirea rădăcinii chirurgicale cu grefe de țesut conjunctiv folosind tehnica plicului 25. Acoperirea medie relativă a rădăcinii a fost de 89,7%. Deoarece niciun alt studiu nu a raportat o perioadă de urmărire similară după BGT, este dificil să se compare aceste rezultate. Când se utilizează grefe de țesut conjunctiv, au fost descrise acoperiri relative ale rădăcinilor între 64,7% și 95,6% după șase până la douăsprezece luni postoperator 21 .
În studiul realizat de Rossberg și colegii săi, s-a obținut o acoperire relativă de rădăcină de 94,78 la sută pentru recesiile din clasa I Miller și o valoare de 92,95 la sută pentru defectele din clasa II. S-a găsit o acoperire completă a rădăcinii în 32 din 39 de defecte tratate (82,1%) 25. Dacă se compară rezultatele cu cele din alte studii, care au și transplanturi de țesut conjunctiv folosind tehnica plicului
pentru defectele de recesiune ale claselor Miller I și II, s-au găsit rezultate comparabile pe o perioadă de observație de 2,5 ani 26 .
Cordioli și colab. a ajuns la valori similare în ceea ce privește acoperirea rădăcină 27. Alte studii au observat o acoperire de 80 la sută și, respectiv, 69,2 la sută 28,29, deși acest lucru a fost legat de o perioadă de urmărire de șase luni. Un alt studiu a constatat o valoare de 74% după un timp de vindecare de douăsprezece luni 30. În studii ulterioare, o perioadă de urmărire de la șase până la doisprezece luni postoperator a atins acoperirea completă a rădăcinii, în medie, de 83,3 la sută din cazuri 21. Un studiu cu o perioadă de urmărire de cinci ani a constatat o acoperire completă a rădăcinilor în 48,57% din cazuri 22 .
Ținând cont de investigația pe termen lung efectuată și de rezultatele altor studii, se poate concluziona că transplanturile de țesut conjunctiv care utilizează tehnica plicului realizează, de asemenea, o acoperire radiculară foarte bună pe termen lung.
Comparație cu alte metode
În raportul de consens al „Atelierului de regenerare AAP” din 2015 privind procedurile de acoperire a rădăcinilor parodontale folosind țesuturi moi, multe metode au fost comparate sistematic între ele 31. S-a constatat că acoperirea rădăcinii obține cele mai bune rezultate cu defecte ale claselor Miller I și II. Utilizarea unei matrice de colagen dermal celular (ADK) sau aplicarea proteinelor matricei de smalț (SMP) în legătură cu un lambou culisant coronal (KVL) este o alternativă pentru acoperirea suprafețelor radiculare expuse, dar în general procedurile cu grefe de țesut conjunctiv au fost cele mai bune Rezultate pe.
O revizuire sistematică a literaturii 32 a ajuns la o concluzie similară. Aici, a fost realizată o meta-analiză a studiilor clinice, controlate randomizat, cu întrebarea factorilor pentru realizarea acoperirii radiculare complete. Și aici s-a arătat că ADK și SMP împreună cu un KVL sunt metode bune pentru a obține o acoperire completă a rădăcinilor, dar grefele de țesut conjunctiv obțin cele mai bune rezultate. Perioada de urmărire a studiilor incluse a fost între șase și 30 de luni.
În plus, pentru o comparație directă într-un studiu de jumătate de pagină, există rezultate privind succesul pe termen lung al a 24 de recesiuni tratate la nouă pacienți care utilizează transplanturi de țesut conjunctiv sau tehnologie de membrană după zece ani. Ca rezultat, grefa de țesut conjunctiv a arătat, de asemenea, o acoperire mai bună a rădăcinii pe termen lung și un rezultat estetic mai bun în comparație cu recesiile tratate cu regenerare controlată a țesuturilor (GTR) 20 .
O revizuire sistematică a literaturii a fost publicată încă din 2008 cu întrebarea dacă transplanturile de țesut conjunctiv pot fi considerate standardul de aur în tratarea defectelor din clasele I și II Miller 33. Rezultatul a fost că procedurile chirurgicale cu transplant de țesut conjunctiv sunt superioare tuturor celorlalte proceduri, cum ar fi SMP sau GTR. Transplantul de țesut conjunctiv a arătat cel mai mare câștig în acoperirea radiculară și a gingiei keratinizate. O altă revizuire sistematică a literaturii din 2010 a ajuns la aceleași rezultate 34 .
În concluzie, LTB poate fi identificat ca cea mai predictibilă metodă de acoperire a rădăcinii, în ciuda necesității unor studii clinice prospective pe termen lung.
perspectivă
Chiar dacă locul de îndepărtare de pe palat prezintă de obicei doar complicații postoperatorii minore după ce țesutul conjunctiv este îndepărtat de către un chirurg experimentat, se fac eforturi de cercetare pentru a evita această a doua zonă a plăgii prin utilizarea materialelor de înlocuire a țesutului conjunctiv și, astfel, pentru a scurta timpul de operație. Cele mai cunoscute materiale din această zonă includ matricile xenogene, de colagen porcine Mucograft (Geistlich) și Mucoderm (Straumann), precum și țesutul conjunctiv Alloderm (Biohorizons) obținut de la donatori umani.
În general, aceste materiale de substituție arată o nouă abordare promițătoare, susținută de studii inițiale. Cu toate acestea, unele dintre aceste studii au fost efectuate doar cu câteva persoane testate. Pe de altă parte - după cunoștințele noastre
Autori - în cazul acoperirii radiculare, acoperirea clapetei însoțitoare a fost efectuată fără excepție 35-38. Prin urmare, este greu de făcut declarații despre „vindecarea deschisă” a materialelor de înlocuire a țesuturilor în contextul tehnicii plicului Raetzke. O altă zonă de cercetare viitoare este ingineria țesuturilor din material autolog. În acest sens, s-au efectuat studii inițiale în care fibroblastele gingivale autologe cultivate au fost aplicate pe un material purtător de colagen și apoi utilizate pentru acoperirea recesiunii 39,40. Cu toate acestea, chiar și aceste proceduri au fost întotdeauna asociate cu acoperirea cu un lambou avansat coronar.
O contribuție a prof. Dr. med. adâncitură. Petra Ratka-Krüger, PD Dr. med. adâncitură. Johan Peter Wölber, ambii din Freiburg, Dr. med. adâncitură. Matthias Roßberg, Darmstadt și Dr. med. adâncitură. Beate Schacher, Frankfurt a. M.
Sistemul nostru raportează că utilizați un software AdBlocker activ care împiedică încărcarea întregului conținut al paginii.
Târgul este primul: Partenerii noștri din industrie contribuie semnificativ la funcționarea acestui site de știri prin reclamele lor. Puteți găsi un număr gestionabil de acestea pe pagina principală și pe paginile articolelor individuale.