Tendința către opt săptămâni de terapie cu VHC
Dacă se discută astăzi hepatita cronică C, este vorba în principal de pacienți care sunt deosebit de dificil de tratat. Există și opțiuni de terapie pentru ei. Dar numărul lor va scădea, deoarece marea majoritate a pacienților cu VHC pot fi vindecați devreme. Profesorul Stefan Zeuzem de la Clinica Universitară din Frankfurt sfătuiește: Nu așteptați să eradicați virusul până când boala de bază a progresat!
De
HCV-pozitiv: Ratele de vindecare la pacienții fără terapie naiv, fără ciroză, sunt acum de peste 98%.
Ziarul medicilor: Profesor Zeuzem, terapia antivirală pentru infecțiile cu VHC este acum lipsită de interferon. Există încă grupuri de pacienți care au nevoie de interferon?
Prof. Stefan Zeuzem
Profesorul Stefan Zeuzem: Nu. Din păcate, există încă țări precum Finlanda în care, din motive complet de neînțeles, persoanele infectate cu VHC sunt încă tratate cu interferon și cu efectele secundare asociate, precum și țări sărace în care acest lucru se face din motive financiare. Faptul este că astăzi nu există nici o indicație medicală și nici o justificare economică pentru interferon. În țările cu resurse financiare insuficiente, medicamentele generice sunt disponibile pentru tratamentul antiviral direct.
Ribavirina continuă să joace un rol în diferite regimuri. Pentru cât mai mult?
Există indicații individuale în care ribavirina este un plus util la medicamentele antivirale directe. Aceștia sunt pacienți cu genotipuri VHC dificil de eradicat sau mutanți virali care sunt relativ mai puțin sensibili la medicamentele antivirale disponibile.
În același timp, ribavirina va fi necesară din ce în ce mai puțin în viitor, nu numai pentru că regimurile antivirale sunt din ce în ce mai eficiente. Numărul pacienților dificil de tratat, de exemplu cu ciroză hepatică avansată, va scădea în timp, deoarece acum putem trata și vindeca atât de mulți oameni infectați cu VHC.
Ce înseamnă „vindecare” în acest context?
Ceea ce se înțelege este „vindecarea infecțioasă”, virusul este eradicat. Dacă există deja ciroză, aceasta nu va fi desigur eliminată. În viitor, vom vedea care dintre pacienții cu ciroză hepatică compensată și decompensată se îmbunătățește și cât de repede după eradicarea virusului. În cazuri individuale, cu ciroză hepatică mult avansată, din păcate suntem prea târziu.
Când crezi că trebuie să fii tratat pentru a nu întârzia?
Ar trebui, și acest lucru este foarte important pentru mine, să facem un efort pentru eradicarea VHC la fiecare pacient cât mai devreme posibil. Cu cât putem face acest lucru mai repede, cu atât sunt mai mari șansele de a vindeca efectiv pacientul. Tocmai pentru că mulți pacienți suferă de comorbidități asociate VHC, cum ar fi diabetul, ciroză hepatică sau boli de rinichi, cu siguranță nu ar trebui să așteptăm până când aceste imagini clinice au progresat.
Durata tratamentului a fost redusă semnificativ în comparație cu epoca interferonului. Se poate aștepta o scurtare suplimentară?
Durata terapiei pentru marea majoritate a regimurilor de tratament astăzi este cuprinsă între opt și doisprezece săptămâni. Tendința pentru tot mai mulți pacienți infectați cu VHC este de opt săptămâni.
Ratele de vindecare la pacienții care nu sunt cirotici, fără tratament, sunt peste 90%.
Acum suntem chiar peste 98%. Cei pe care nu îi putem vindeca sunt de obicei pacienții cu probleme de conformitate sau - și aceasta este marea excepție - pacienții cu un virus rezistent în primul rând. Cu toate acestea, nu ar fi rentabil să se efectueze în primul rând teste de rezistență la fiecare pacient, tocmai pentru că acest lucru este atât de rar. Acest lucru este rezervat acelor pacienți care au de fapt nevoie de o a doua terapie antivirală. Într-un amplu studiu din SUA, o prescriere a medicamentelor antivirale care nu respectă orientările s-a dovedit a fi un alt motiv mai frecvent pentru eșecul tratamentului. Medicamentele greșite sunt prescrise pentru genotipul VHC respectiv sau durata terapiei este aleasă greșit. Sper că acest lucru nu este cazul în Germania.
Terapia diferențială antivirală este destul de complexă. Doar gastroenterologii specializați din centre pot face acest lucru?
Adică nu depinde de statutul de specialist, ci de angajamentul personal, pregătirea personală și experiența colegilor. Cunosc medicii generaliști care sunt extrem de responsabili și de succes în efectuarea terapiei antivirale pentru hepatita cronică C. Cunosc medici șefi respectați care nu s-au ocupat în mod special de această chestiune. Cu toate acestea, numai aceasta este o condiție prealabilă pentru inițierea măsurilor corecte de terapie diferențială și pentru a putea trata pacientul cu succes. Și dacă pacienții trăiesc departe de un centru, acest lucru se poate face în strânsă cooperare. Nici nu avem nevoie de telemedicină! Un telefon este suficient pentru a acționa responsabil și în beneficiul pacientului.
În beneficiul pacientului, trebuie luate măsuri, dar și adecvate din punct de vedere economic. Cum faci asta la clinica ta?
Chiar și cu un regim de terapie de numai opt până la doisprezece săptămâni, medicamentul nu trebuie prescris pe întreaga perioadă. Există întotdeauna situații în care pacientul nu poate continua să ia medicamentul, fie din cauza efectelor adverse ale medicamentului, fie din cauza accidentelor vasculare ale soartei, cum ar fi accidentele și alte lucruri. Prin urmare, eliberăm numai rețete pentru pachetele N1, adică pentru 28 de zile. Programările de urmărire necesare pot fi utilizate atât pentru controalele clinice și de laborator, cât și pentru motivația pacientului. Sunt convins că această politică din centrul nostru este unul dintre motivele ratei de răspuns foarte ridicate.
Specialiștii în ficat s-au întâlnit cu dumneavoastră la Frankfurt la începutul lunii iunie, la Congresul pentru hepatită virală și boli hepatice. Ce subiecte sunt discutate în prezent în rândul experților?
Aici a fost vorba, dacă vreți, de reglarea fină a regimurilor individuale de medicamente: Care este cel mai bine pentru ce populație de pacienți pentru a obține cele mai mari șanse de recuperare în terapia inițială? Cum pot trata acei câțiva pacienți nefericiți care nu sunt vindecați la terapia inițială? A vizat pacienții cu insuficiență renală avansată, pacienții cu ciroză hepatică decompensată, pacienții transplantați și co-infectați. Există, de asemenea, opțiuni pentru acestea, apropo, grupuri din ce în ce mai mici. A devenit clar că trebuie acordată o atenție deosebită posibilelor interacțiuni medicamentoase în regimurile individuale.
S-a raportat recent că terapia antivirală la pacienții cu diabet infectat cu VHC îmbunătățește semnificativ rezistența la insulină. Ce experiențe ai avut?
Într-adevăr. Și acest lucru este deosebit de important pentru pacienții cu diabet tratați cu insulină. Deoarece doza de insulină poate și trebuie ajustată în cadrul terapiei antivirale de succes. Pacientul cu diabet și medicul curant ar trebui, prin urmare, să monitorizeze îndeaproape glicemia din punctul de vedere al tratamentului antiviral.
Sunt de așteptat noi dezvoltări de droguri?
Companiile farmaceutice au încetat în mare măsură să dezvolte alte medicamente anti-VHC. Ingredientele active existente sunt dezvoltate în cadrul studiilor clinice în curs. În caz contrar, regimurile multiple de terapie disponibile oferă o șansă de recuperare în aproape toate constelațiile imaginabile.
Ați menționat deja ciroza. În ce măsură este speranța că modificările structurale existente la nivelul ficatului vor regresa în timpul și după terapia antivirală?
Pentru toate bolile hepatice s-a dovedit că, dacă boala de bază este tratată excelent, sintezele și funcția de detoxifiere a organului se pot normaliza. Hipertensiunea portală este în scădere și riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular (HCC) este în scădere. De asemenea, trebuie remarcat, totuși, că la pacienții cu VHC cu ciroză hepatică preexistentă, riscul de HCC scade cu aproximativ 70 la sută dacă eradicarea virusului are succes, dar nu cu 100 la sută. Prin urmare, chiar și după eradicarea virusului, monitorizarea cu ultrasunete la fiecare șase luni este necesară în conformitate cu liniile directoare.
Determinarea stadiului fibrozei înainte de terapia antivirală are o importanță terapeutică diferențiată?
Acest lucru depinde de regimul de terapie respectiv. Cu toate acestea, fiecare coleg care se ocupă de acești pacienți trebuie să fie clar înainte de a începe tratamentul dacă este deja prezent un stadiu avansat de fibroză sau ciroză. Nu este vorba doar de alegerea corectă a medicamentelor și durata corectă a terapiei, ci și de posibilitatea de a spune pacientului de la bun început dacă au nevoie de o monitorizare HCC adecvată după eradicarea cu succes a virusului.
Când este de fapt clar dacă un pacient cu hepatită C antiviral va răspunde sau nu la terapia respectivă?
În era interferonului, am urmărit foarte atent încărcătura virală, deoarece a influențat regulile de întrerupere și durata terapiei. Acest lucru nu mai este necesar astăzi cu agenții antivirali direcți foarte puternici. Cu toate acestea, sunt în favoarea monitorizării pacienților în timpul terapiei: iau medicamentul și îi tolerează? Aceste vizite servesc, de asemenea, pentru a motiva și promova conformitatea. Cred că o verificare a transaminazelor hepatice este foarte utilă. Acest lucru permite, de asemenea, să se tragă concluzii despre conformitate. Deoarece valorile ficatului se normalizează foarte repede. Din motive de cost, nu mai efectuăm o determinare a ARN-VHC în timpul terapiei.
Profesorul Stefan Zeuzem
» Poziția reală: Director al Clinicii Medicale 1 la Spitalul Universitar Frankfurt/Main, vicepreședinte al Fundației Germane pentru Ficat, membru al Comitetului medical al Consiliului științific al guvernelor federale și de stat
» Carieră: A studiat medicina la Frankfurt/Main, Cambridge și Newcastle upon Tyne; Ofițer medical din 1985 la Spitalul Bundeswehr din Giessen, doctorat în 1986, formare continuă ca internist și gastroenterolog la Universitatea din Frankfurt; 1992 abilitare; 1993 semestru de cercetare la Universitatea Yale din SUA, 1998 numire în calitate de profesor asociat; 2002-2006 Director al Clinicii Medicale II la Spitalul Universitar Homburg/Saar; din 2007 profesor W3 la Universitatea din Frankfurt/Main și director al Clinicii Medicale 1.
» Focus: Hepatologie (cu accent pe hepatita virală), oncologie gastro-intestinală