Terapia bolii renale polichistice autosomale dominante
Tratamentul bolii renale polichistice autosomale dominante
Kuhn, E. Wolfgang; Walz, Gerd
Fundal: Boala renală polichistică moștenită autozomal dominantă (ADPKD) afectează aproximativ 1 din 2000 de persoane din Europa. Până în prezent, terapia a constat în tratarea complicațiilor.
Metodă: O căutare selectivă a literaturii a fost efectuată în PubMed, cu accent pe publicațiile din ultimii trei ani.
O căutare selectivă a literaturii cu cuvântul cheie „ADPKD” a fost efectuată în PubMed. Accentul a fost pus pe intervenție și studii de cohortă în ultimii trei ani. În plus, au fost luate în considerare rezultatele „Conferințelor privind controversele privind boala renală: îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO)” desfășurate în februarie 2014. Literatura mai veche a fost consultată dacă a fost considerată relevantă pentru interpretarea studiilor.
ADPKD este cauzată de mutații ale genelor bolii renale polichistice 1 (PKD1) sau 2 (PKD2); produsele genetice sunt cunoscute sub numele de policistin-1 și „receptor tranzitoriu potențial PKD-like 2” (TRPP2) (3). În timp ce policistina-1 este un receptor mare localizat pe membrană, TRPP2 este un canal ionic. Boala este moștenită ca o trăsătură autosomală dominantă, ceea ce înseamnă că boala poate fi detectată de obicei la unul dintre cei doi părinți. Cu toate acestea, istoricul familial este neproductiv în până la 30% din cazuri din cauza unei rate ridicate de mutație spontană (aproximativ 6-8%) sau a unui curs subclinic la părinți.
Inhibarea activității mTORC1 (16-19), precum și acumularea de AMPc a fost investigată în mai multe studii clinice (tabel). Într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, inhibitorul mTORC1 everolimus a încetinit creșterea volumului renal (TKV), dar nu a îmbunătățit funcția renală (18). Motivul este considerat o etapă ADPKD deja avansată, cu modificări ireversibile. În plus, există dovezi experimentale că menținerea funcției în stadiile avansate ale bolii este dependentă de mTORC1 (20).
O altă modalitate de a inhiba producția de AMPc este de a stimula Gαi cu analogi de somatostatină. În studiul ALADIN, creșterea TKV după douăsprezece luni la 38 de pacienți cu ADPKD tratați cu octreotidă „repetabilă cu acțiune lungă” (LAR) a fost mai mică cu 46 ml față de 143 ml, dar după trei ani efectul nu a mai fost semnificativ diferit, care se datorează cel mai probabil distribuției inegale a grupurilor în ceea ce privește dimensiunea și funcția rinichilor (28). Patru din 38 de pacienți au suferit de colelitiază sau colecistită acută, astfel încât această abordare trebuie examinată în studii ulterioare. La pacienții adolescenți cu ADPKD în stadiul precoce al ADPKD (vârsta medie: 16 ani, clearance-ul creatininei: 135 ml/min), pravastatina a reușit să întârzie creșterea dimensiunii rinichilor cu 2,7% anual într-un studiu cu un singur centru (29) ). În consecință, studiile multicentrice cu statine sunt de interes.
Până în urmă cu câteva luni, măsurile de susținere recomandate la conferința KDIGO din februarie 2014, în special controlul tensiunii arteriale, au fost în centrul tratamentului ADPKD (6). Rezultatele studiului din ultimii trei ani oferă motive pentru a clarifica gestionarea pacienților cu ADPKD (Figura 4).
Diagnostic și consiliere genetică
Pentru mulți pacienți, prezicerea insuficienței renale terminale și inițierea terapiei de substituție renală sunt esențiale. Multe decizii personale, de exemplu planificarea familială și de carieră, depind de cursul potențial. Chiar dacă o evaluare a riscului bazată pe vârstă, funcția renală și TKV nu a fost încă validată clinic, se poate presupune, în medie, că riscul de progresie se corelează cu dimensiunea rinichilor. În consecință, la reuniunea KDIGO din 2014 a fost recomandată o examinare de bază pentru a determina dimensiunea rinichilor (6). În acest scop, este posibil un RMN cu un protocol standardizat în centre specializate. O formulă elipsoidală modificată bazată pe parametrii înălțime, lățime și adâncime este potrivită pentru estimarea dimensiunii prin intermediul ultrasunetelor. Cu toate acestea, astfel de formule nu pot fi utilizate pentru rinichii asimetrici și supraestimează dimensiunea rinichilor cu aproximativ 25%. O nouă lucrare arată că o lungime a rinichilor> 16,5 cm prezice scăderea funcției renale (7).
Spre deosebire de insuficiența renală cronică, pentru care se recomandă în prezent o setare relativ ridicată a tensiunii arteriale de ≤ 140/90 mm Hg (34), studiul HALT-PKD susține un control strict al tensiunii arteriale cu valori țintă semnificativ mai mici (30, 31). Pe baza situației studiate, la pacienții tineri cu un risc ridicat de progresie (rinichi măriți, antecedente familiale în ceea ce privește momentul insuficienței renale, proteinurie, maturitate brută) și un eGFR> 60 mL/min, o tensiune arterială de 7 L/zi (35) ar trebui să fie poli- și nocturie Viața de zi cu zi, care cu siguranță nu este acceptabilă pentru toți pacienții și a dus la o rată de abandon de 23% în studiu. Prin urmare, este deosebit de important să se identifice pacienții care vor beneficia cât mai mult posibil. Pacienții tineri cu vârsta ≤ 30 de ani cu rinichi mari (volum renal combinat ≥ 1.500 ml) și un conflict de interese eGFR prezintă un risc ridicat de progresie
Prof. Kьhn a primit taxe de curs și rambursarea cheltuielilor de călătorie de la companie
Fresenius.
Prof. Walz a primit de la Otsuka și Alexion onorarii pentru prelegeri și taxe pentru ședințele consiliului consultativ.
Date manuscrise
trimis: 13 aprilie 2015, versiune revizuită acceptată: 9 septembrie 2015
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Gerd Walz
Departamentul de Medicină Internă IV, Centrul Medical Universitar Freiburg
Hugstetter Strasse 55, 79106 Freiburg
[email protected]
Cum să citez
Kьhn EW, Walz G: Tratamentul bolii renale polichistice autosomale dominante. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 884-90.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0884