Terapia cancerului de ficat DKG

Metode de tratament pentru cancerul de ficat

După ce s-a stabilit diagnosticul de cancer hepatic (carcinom hepatocelular: HCC) și s-a stabilit tipul tumorii și măsura în care s-a răspândit cancerul, medicul este de acord cu pacientul care tratamente (terapii) urmează să fie efectuate.

Metodele de tratament specifice care pot fi luate în considerare pentru terapia cancerului hepatic sunt:

operația (îndepărtarea ficatului sau transplant de ficat)
injecție percutanată cu etanol sau acid acetic (PEI)
ablația cu frecvență radio (RFA, RFTA, RITA)
ablația cu microunde (MWA) și electroporația ireversibilă (IRE)
ablația cu ultrasunete focalizată de intensitate mare (HIFU)
(chemio-) embolizare transarterială (TAE, TACE)
radioterapie selectivă internă (SIRT) sau radioembolizare (TARE)
radioterapie externă
tratamentul medicamentos cu sorafenib, regorafenib sau lenvatinib
imunoterapie cu inhibitori PD1/PD-L1
chimioterapie citoreductivă

sau o combinație a acestor forme de terapie.

Terapia utilizată în fiecare caz depinde în special de progresul bolii în momentul diagnosticului și de starea în care se află ficatul. Vârsta pacientului și starea generală de sănătate sunt, de asemenea, luate în considerare la alegerea metodei de tratament.

Injecție percutanată cu etanol sau acid acetic (PEI)

Tratamentul medicamentos cu sorafenib

Medicamentele vizate (medicamentele țintă) intervin în diferite căi de semnalizare ale metabolismului tumorii și, prin urmare, acționează în mod specific împotriva țesutului malign. Pentru tratamentul cancerului de colon, sân, prostată și plămâni, există medicamente disponibile de câțiva ani care inhibă în mod specific semnalele de creștere și factorii de creștere. În 2007, sorafenibul, primul medicament pentru tratamentul cancerului hepatic, a fost aprobat.

La aproximativ șapte din zece pacienți, cancerul hepatic este atât de avansat în momentul diagnosticului încât nu mai este posibilă îndepărtarea chirurgicală sau distrugerea locală a tumorii. Chimioterapia sistemică - cu excepția pacienților cu HCC fără ciroză hepatică subiacentă - nu este foarte eficientă și nu aduce niciun avantaj de supraviețuire. Încercările de tratament cu hormoni și înlocuitori hormonali nu au reușit până acum.

Noile medicamente care funcționează la nivel molecular au avansat tratamentul medicamentos al cancerului hepatic. Aceste medicamente noi vizează unul sau mai mulți factori care promovează creșterea cancerului hepatic. O mare parte din cazurile de cancer hepatic au mai multe situri de legare (receptori) pentru astfel de factori de creștere pe suprafața celulelor canceroase. Acest lucru le permite să își dezvolte efectul asupra celulelor tumorale. Noile ingrediente active vizate au pus capăt acestui lucru, de exemplu prin blocarea situsurilor de legare ale factorilor de creștere sau prin inhibarea semnalului de creștere transmis în celula tumorală. Ca urmare, creșterea tumorii poate fi oprită cel puțin temporar.

Inhibitori ai tirozin kinazei Sorafenib, lenvatinib și regorafenib

Acum 10 ani, două studii mari la nivel mondial au arătat în mod constant că medicamentul sorafenib prelungește durata de supraviețuire a pacienților cu cancer hepatic avansat și funcție hepatică bună (Child Pugh A). Sorafenib inhibă enzimele tirozin kinazei și astfel întârzie creșterea celulelor tumorale și a vaselor de sânge care le alimentează. Sorafenib a fost primul și, până în 2016, singurul medicament care s-a dovedit a avea un efect de lungă durată în cancerul de ficat (prin două studii de fază 3). Recent, medicamentul lenvatinib poate fi utilizat și pentru terapia de primă linie a pacienților cu HCC cu funcție hepatică Child Pugh-A, deoarece nu este inferior sorafenibului. În 2017, cu inhibitorul multikinazei regorafenib, un medicament eficient pentru tratamentul de linia a doua a HCC (după eșecul sorafenibului) a fost stabilit pentru prima dată și aprobat la nivel mondial (vezi mai jos).

O serie de studii clinice investighează în prezent dacă tratamentul multimodal constând din sorafenib plus TACE sau sorafenib plus SIRT este superior strategiei de tratament cu un singur braț în cancerul hepatic avansat. De mai sus Studiul TACTICS indică acum că combinația de sorafenib cu terapia TACE secvențială pe termen lung este superioară TACE singur și duce la o supraviețuire semnificativ mai bună. Aceste rezultate trebuie coroborate prin studii prospective controlate de fază III. Același lucru este valabil și pentru combinația SIRT cu sorafenib.

În plus față de sorafenib, regorafenib și lenvatinib, au fost studiate alte medicamente vizate pentru eficacitatea și siguranța lor în tratarea cancerului hepatic. Cu toate acestea, în studiile mari de fază III, medicamentele sunitinib, linifanib, brivanib și erlotinib nu au adus avantaje de supraviețuire față de sorafenib la pacienții cu HCC. În ultimii ani, un total de opt studii de fază III (sunitinib, linifanib, brivanib, sorafenib plus erlotinib și sorafenib plus doxorubicină în prima linie), (brivanib și everolimus, tivantinib și ramucirumab în a doua linie) în HCC avansat Îmbunătățirea supraviețuirii globale) a eșuat. Medicamentele din grupul inhibitorilor mTOR (sirolimus, everolimus, temsirolimus) nu joacă în prezent niciun rol în terapia sistemică a HCC.

Regorafenib și terapii de linia a doua

Inhibitorul oral al multikinazei regorafenib a fost testat într-un studiu de fază III în a doua linie (după eșecul sorafenibului) împotriva placebo (studiu RESORCE). Regorafenibul a crescut semnificativ supraviețuirea generală (cu aproape 3 luni) și, de asemenea, a îmbunătățit supraviețuirea fără progresie și timpul până la progresie. Deoarece siguranța și toxicitatea medicamentelor au fost în intervalul așteptat, regorafenib este considerat noul standard al terapiei medicamentoase de linia a doua pentru HCC după eșecul sorafenibului la nivel mondial. Regorafenib a fost aprobat oficial pentru tratamentul HCC în 2017.

Există acum un consens larg asupra faptului că funcția hepatică conservată (Child Pugh A) și o stare generală bună sunt cerințele de bază pentru o terapie semnificativă cu sorafenib, lenvatinib, regorafenib sau alte medicamente inovatoare și că aceste medicamente pot fi utilizate numai la pacienții cu ciroză Child Pugh B după o analiză atentă Pacientul trebuie cântărit și informat de la caz la caz.

Imunoterapie cu inhibitori PD1/PDL1

Imunoterapiile cu medicamente inovatoare, în special așa-numiții inhibitori ai punctelor de control, sunt noua speranță a medicinei tumorale. Inhibitorul PD-1 nivolumab a prezentat un profil de siguranță bun la pacienții cu HCC, chiar și la pacienții cu infecție activă cu hepatită B sau hepatită C. În studiile de fază I/II publicate până în prezent, au fost observate răspunsuri susținute la toate nivelurile de dozare. În plus față de o rată de răspuns promițătoare, rata generală de supraviețuire după 12 luni de 62% a fost impresionantă.

Pe baza răspunsului pe termen lung într-un subgrup de pacienți din studiul de fază I/II CheckMate 040, FDA a aprobat nivolumab pentru pacienții cu HCC după eșecul sorafenibului la sfârșitul anului 2017.

Nivolumab este în prezent testat în prima linie împotriva sorafenibului ca parte a unui studiu de fază III (NCT02576509, primele rezultate ale studiului preconizate în 2019). Din păcate, nu au fost stabiliți încă markeri imunohistochimici sau chimici de laborator care să poată prezice în mod fiabil răspunsul la nivolumab (predicție); această predicție va deveni importantă având în vedere costul ridicat al utilizării clinice.

În plus față de nivolumab, alți inhibitori PD1/PDL1 (inhibitori ai punctului de control imun) și diverși anticorpi inovatori, cum ar fi investigat împotriva CTLA-4 în studiile curente de fază I/II.

Chimioterapie citoreductivă

În această țară, chimioterapia citoreductivă nu are nicio valoare la pacienții cu HCC cu ciroză hepatică avansată (stadiu B sau C Child Pugh). Cu toate acestea, în Asia și Africa, mulți oameni care suferă de hepatită cronică B dezvoltă carcinom hepatocelular fără a avea ciroză. Au fost investigate diferite strategii de chimioterapie la acest grup de pacienți, inclusiv Cisplatină + gemcitabină, cisplatină + interferon + doxorubicină + 5-FU, doxorubicină + cisplatină, monoterapie cu doxorubicină, monoterapie cu capecitabină și 5-fluorouracil plus oxaliplatină. Combinația dintre 5-fluorouracil (5-FU) și oxaliplatină a atins deja o anumită valoare clinică în unele țări asiatice. În Hong Kong și China în principal regimurile FOLFOX4 și SECOX (sorafenib, oxaliplatină, capecitabină) sunt utilizate în HCC avansat.

Cu toate acestea, în lumea occidentală nu există încă dovezi că adăugarea unui citostatic precum doxorubicina duce la o îmbunătățire suplimentară a avantajului de supraviețuire realizat de sorafenib. Cu toate acestea, combinația de sorafenib și doxorubicină duce la o creștere a efectelor secundare și a toxicității. Un studiu publicat recent în faza III arată că doxorubicina nu are niciun rol în tratamentul sistemic al HCC. În general, acest lucru confirmă evaluarea multor experți că chimioterapia convențională pentru HCC, chiar și în combinație cu sorafenib, nu are sens în această țară.

La pacienții cu funcție hepatică bună (în special fără ciroză și în stare generală bună), la care terapia cu sorafenib a trebuit întreruptă din cauza efectelor secundare și care nu sunt eligibili pentru terapia de linia a doua cu regorafenib, chimioterapia convențională poate fi utilizată în cazuri individuale să fie discutat (a se vedea ghidul german S3). Majoritatea datelor sunt disponibile în prezent pentru capecitabină sau un regim pe bază de oxaliplatină (cu 5-fluorouracil (FOLFOX) sau gemcitabină (GEMOX). În general, totuși, trebuie subliniat faptul că utilizarea chimioterapiei convenționale în HCC atât în prima, cât și în a doua - precum și a treia linie este considerată critică de majoritatea experților (din țările occidentale).

Managementul durerii

În stadiile avansate ale cancerului, pacientul este adesea mai concentrat pe durere, ceea ce poate reduce semnificativ calitatea vieții. Una dintre cele mai importante măsuri în acest caz este ameliorarea eficientă a durerii. Cu medicamentele și metodele disponibile astăzi, durerea tumorală poate fi, de obicei, ameliorată bine. Accentul se pune pe tratamentul cu analgezice și, în cazul durerilor foarte severe, cu morfină. Terapia durerii este adaptată cât mai individual posibil situației durerii pacientului. Clinicile pentru durere și secțiile paliative, care sunt disponibile la multe clinici din Germania, au specialiști deosebit de competenți în acest domeniu.

Umfla:
[1] G. Folprecht, S. Frick: Leberkarzinom, în: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (Eds.): Taschenbuch Onkologie 2010: Recomandări interdisciplinare pentru terapie 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, pp. 145-147
[2] H.-J. Pout. K. Höffken, K. Possinger (Eds.): Compendium Internal Oncology, Springer Verlag 2006
[3] Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, Sirlin CB, Abecassis MM, Roberts LR, Zhu AX, Murad MH, Marrero JA. Liniile directoare AASLD pentru tratamentul carcinomului hepatocelular. Hepatologie. 2018 ianuarie; 67 (1): 358-380. doi: 10.1002/hep.29086.
[4] Cheung TT, Kwok PC, Chan S, Cheung CC, Lee AS, Lee V, Cheng HC, Chia NH, Chong CC, Lai TW, Law AL, Luk MY, Tong CC, Yau TC. Declarații de consens din Hong Kong pentru gestionarea carcinomului hepatocelular nerezecabil. Cancer de ficat 2018; 7: 40-54

Ultima actualizare a conținutului la: 19.03.2018