Terapia nutrițională în medicina intensivă este centrul managementului spitalului
18 octombrie 2015 -
În ultimii ani, terapia nutrițională în medicina de terapie intensivă a devenit din ce în ce mai mult centrul interesului științific.
Cu toate acestea, rezultatele studiilor, dintre care unele au fost publicate la un nivel ridicat, sunt uneori contradictorii, astfel încât multe întrebări despre nutriția pacienților cu terapie intensivă nu pot fi încă răspunsuri suficient de concludente. Cu toate acestea, pare a fi important să se evite hiperalimentarea (supraalimentarea), mai ales în faza incipientă a unei boli grave, deoarece aceasta este asociată cu rate crescute de complicații, cum ar fi infecțiile. Utilizarea necritică a nutriției parenterale în această fază a bolii prezintă riscul de hiperalimentare. Prin urmare, ghidurile actuale ale diferitelor societăți internaționale de specialitate recomandă începerea nutriției parenterale nu înainte de a treia zi și ghidurile americane nu înainte de a șaptea zi. Trebuie remarcat faptul că pacienții subnutriți, ținând cont de faza actuală a bolii, pot beneficia și de o nutriție parenterală mai timpurie ca parte a terapiei intensive.
În ceea ce privește începerea nutriției enterale, diferitele asociații profesionale sunt de acord și recomandă începerea în 24 - 48 de ore pentru pacienții la care nu se poate aștepta să urmeze o dietă orală în termen de trei zile. Nutriția enterală este, de asemenea, calea fiziologică mai naturală de aplicare și, pe lângă efectele benefice asupra integrității tractului gastro-intestinal, nutriția enterală este, de asemenea, superioară parenterală în ceea ce privește costul. Într-o publicație din SUA, Doig și colab. În 2013, o simulare a costurilor bazată pe rezultatele diferitelor metaanalize a determinat economii de aproximativ 15.000 de dolari pe pacient pentru costurile totale ale spitalului pentru terapia de nutriție enterală timpurie. Pentru standardele europene, autorii au calculat economii de peste 5.000 EUR pe pacient de terapie intensivă.
Terapia nutrițională enterală a ajuns astfel în prim plan în medicina de terapie intensivă. Nutriția parenterală este o alternativă pentru acei pacienți pentru care există contraindicații pentru nutriția enterală, în care aportul de calorii enterale singur este insuficient sau hrana enterală nu este posibilă din cauza tulburărilor de motilitate gastro-intestinală.
Dieta enterală este adesea mai dificilă la pacienții cu terapie intensivă prin tulburări de motilitate gastro-intestinală și, cu cantități mari de reflux gastric, obiectivul nutrițional pentru pacient nu este adesea atins. Cu toate acestea, o cantitate suficientă de energie și evitarea hipoalimentării sunt extrem de importante în fazele ulterioare ale bolii, pentru a îndepărta cu succes pacienții de pe ventilator, pentru a-i mobiliza în consecință și pentru a-i putea descărca din unitatea de terapie intensivă într-un stadiu incipient. În acest context, se recomandă controlul dietei în conformitate cu standardele și protocoalele locale, deoarece acest lucru duce la cantități mai mari de energie aplicate și îmbunătățește respectarea orientărilor actuale.
În cazul tulburărilor pronunțate ale motilității gastro-intestinale, utilizarea medicamentelor procinetice poate realiza o scădere a refluxului gastric, dar substanțele nu trebuie considerate necritice datorită profilului lor de efect secundar, iar eficacitatea acestor medicamente scade adesea după o perioadă scurtă de timp.
În această situație, calea de acces postpilorică, adică aplicarea soluției nutritive direct în intestinul subțire, reprezintă o alternativă interesantă. Într-o meta-analiză s-a arătat că pot fi obținute cantități mai mari de calorii cu nutriția postpilorică în comparație cu nutriția gastrică și că volumul rezidual gastric a fost mai mic. Dacă GRV este ridicat, există riscul de pneumonie legată de aspirație.
Deoarece atonia gastrointestinală postoperatorie poate apărea după o intervenție chirurgicală viscerală extinsă, în unele centre o sondă este imediat avansată postpiloric la jejunală în timpul anumitor operații sau chiar prin puncția intestinului subțire și devierea sondei prin peretele abdominal. Nutriție creată.
La pacienții cu terapie intensivă, sistemul endoscopic al unei sonde multi-lumen, de ex. B. Freka Trelumina, Fresenius, Bad Homburg, Germania, de către gastroenterolog, este procedura clasică pentru stabilirea unui acces postpyloric cu relief gastric. Totuși, acest lucru este asociat cu un nivel ridicat de personal și echipament și necesită de obicei un timp de plecare corespunzător.
Din acest motiv, s-au dezvoltat în ultimii ani diverse sisteme de sondă care permit plasarea postpylorică la pat și pot fi folosite și de echipa de terapie intensivă atunci când endoscopia nu este disponibilă. Sonde auto-plasate, cum ar fi Tiger-Tube (Cook Medical Inc., Indiana, SUA) sau Bengmark-Probe (Pfrimmer Nutricia, Erlangen, Germania) sunt introduse gastric ca de obicei și ar trebui transportate într-o poziție postpilorică datorită proiectării datorită peristaltismului rezidual. Un dezavantaj al acestei proceduri este că plasarea cu succes se poate realiza numai după ore sau zile, ceea ce duce apoi la o altă întârziere în alimentația enterală de succes până când o procedură alternativă (de exemplu, endoscopică) poate stabili un acces postpiloric suficient.
Cu sonda Cortrak (Corpak Med-Systems, Illinois, SUA), este posibilă aplicarea unei sonde intestinale subțiri pe pat sub controlul monitorului direct printr-o vizualizare electromagnetică a poziției vârfului sondei (Fig. 1). Dezavantajul este că rata și viteza plasamentelor de succes depind în mare măsură de antrenament, dar dacă plasarea nu reușește, o procedură alternativă endoscopică poate fi planificată imediat.
Cele trei sisteme de sondă menționate ultima dată nu au un lumen pentru ameliorarea gastrică, astfel încât trebuie introdus și un tub gastric dacă GRV este crescut. Actuala dezvoltare ulterioară a sondei Cortrak ca sondă cu doi lumeni este o consecință logică și o inovație avantajoasă (Fig. 2).
Pe scurt, datorită efectelor sale fiziologice benefice și a costurilor scăzute, nutriția enterală reprezintă standardul în terapia nutrițională pentru pacienții cu terapie intensivă. Cu toate acestea, refluxul gastric îngreunează adesea o dietă enterală adecvată. Aici abordarea post-pilorică reprezintă o alternativă interesantă la nutriția parenterală (suplimentară) și ar trebui, în opinia noastră, să fie vizată. În plus față de endoscopia clasică, există în prezent mai multe sisteme disponibile pentru instalarea noptierei în unitatea de terapie intensivă. O evaluare comparativă finală a diferitelor sisteme nu este în prezent posibilă din cauza studiilor curente cu un număr mic de pacienți uneori și abordări retrospective. De asemenea, rămâne de văzut cum conceptele de nutriție enterală postpylorică în ceea ce privește parametrii de rezultat dur, cum ar fi pneumonia de aspirație, obiectivele energetice și, nu în ultimul rând, mortalitatea sunt evaluate în comparație cu nutriția gastrică sau parenterală în studii mai ample.