Terapia și prognosticul sângerărilor epidurale și subdurale acute
Terapia și prognosticul hemoragiei subdurale epidurale și acute R. Burger, Clinica de neurochirurgie, Regiunea KH Nordstadt Klinikum Hanovra
Hematomul epidural neolitic (7000 î.Hr. - 300 î.Hr.): primele trepanări ale craniului cu materiale de piatră ascuțite cu deformări vizibile ale craniului, dureri de cap sau modificări mentale 1879 în Glasgow Prima evacuare a unui hematom epidural acut sub anestezie, antispesie de către William Maceven într-un docist scoțian după o luptă nocturnă cu o lovitură pe partea stângă a craniului de la o stupoare traumatică - alcoolică cu hemipareză dreaptă. Maceven a golit hematomul după ce a deschis craniul cu trefină și dalta, după care paralizia a regresat după un timp scurt.
Incidență 1-4% din toate traumatismele cranio-cerebrale
Etiologie Sângerarea de la următoarele vase: A. meningea media Adulți: 36% Copii: 18% V. meningea media Diploevenen Sinus 32% Fără sursă de sângerare (copil) 31% Mohanty A. și colab. 1995; Pediatru. Neurochirurgie.
Localizare Temporală și temporoparietală supratentorială unilaterală 95% bilaterală 5% infratentorială 5% asociere cu fractura craniului 85 95% expansiune între cască și dură Biconvex, arhitectură lenticulară
Cauze Adulți Accidente de circulație 53% (30 73%) Incidente de cădere 30% (7 52%) Atacuri 8% (1 19%) Incidente de cădere a copiilor 49% (25 49%) Accidente de circulație 34% (25 41%)
Imagistica -Tomografie computerizată- Acută: Subacută: Hiperdensă acută cu striere hipodensă Hiperdensitate omogenă Cronică: neomogenă, parțial hipodensă cu membrană hiperdensă, marginală (neovascularizație) Dacă nu se depășește un atașament dural, dar nu există suturi craniene
Imagistica - imagistică prin rezonanță magnetică - T1 cu faza Gd T2 deoxihemoglobină (ore până la câteva zile) fază acută T1 metemoglobină acută (câteva zile până la săptămâni) cronică subacută cronică subacută
Studii de prezentare clinică: comatoză (interval de timp admis la intervenție chirurgicală) 22-56% n = 6 interval lucid (inconștient-veghe-vigilență redusă) 47% n = 7 treaz (interval de timp chirurgie traumatică) 12-42% n = 4 tulburare pupilară (anisocorie) 18- 44% n = 4 neurologic normal 3-27% n = 4 hemipareză, decerebrare, convulsii 8% n = 4
Fiziopatologie I Baethmann și colab., 1997
Fiziopatologie II - Faza de inducție EDH - Inflația inițială a balonului RMN 0,1 ml (
2%) L R L R umflarea balonului 0,2 ml (
6%) a a * * L R L R Bendszus & Burger și colab., 2002
Fiziopatologie III - faza de reperfuzie EDH - 30 min compresie cu 0,3 ml Direct după reperfuzie R L L R 60 min după reperfuzie 180 min după reperfuzie L R L R Bendszus & Burger și colab., 2002
Fiziopatologie IV - Neuromonitorizare EDH - ICP și CPP [mmhg] 80 60 40 20 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 * * volumul balonului [ml] * * * * * CPP ICP p (ti) o 2 [ mmhg] LDF [% din valoarea inițială] 120 105 90 75 60 45 30 25 20 15 10 5 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 volum balon [ml] * * * * LDF p (ti) o2 * * temperatura [C] 0,4 0,0-0,4-0,8-1,2 temp. temperatura de bază. creier * * scor EEG inspecție vizuală 5 4 3 2 1 * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 volum balon [ml] 0 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 volum balon [ml] Burger et. al., 2002
Predictors for Outcome I Glasgow Coma Scale and Age Studies GCS> Age n = 3 GCS, Age, tsah van de Brink et al. 1999 GCS la internare/înainte de intervenția chirurgicală n = 7 stare de elev (20 30% patologic) OP 89 min letalitate 100% Cohen și colab., 1996 35% SD, VS, D van de Brink și colab. 1999 50-100% SD, VS, D n = 7
Predictori pentru rezultatul II Leziuni concomitente intracraniene (30 50%) Umflarea cerebrală difuză 20-25% Hematom subdural 25% contuzii 50-60% studii (fracturi craniene 75 95%) n = 6 leziuni extracraniene concomitente (7 23%) Letalitate cu leziuni extracraniene concomitente 8% mortalitate totală 28% Lobato și colab. 1988 ICP de presiune intracraniană> 35 mmhg cu mortalitate semnificativ mai mare Lobato și colab. 1988
Predictori - CCT Imaging - Rezultat nefavorabil (SD, VS, D) Deplasarea liniei medii (MLV)> 10-12 mm Volumul hematomului> 50 cm 3-150 cm 3 (
3 10% vol.) Densitatea mixtă a semnalului hipo-hiperdens în CCT Traumatic SAB Relocare parțială/totală d. cisternele bazale Nu există corelație cu localizarea hematomului Lee și colab., 1998 van de Brink și colab. 1999 Rivas și colab., 1988
Indicație pentru intervenție chirurgicală - Hematom epidural - Volum hematom infratentorial supratentorial> 30 cm 3 Volum hematom> 10 cm 3 Diametru hematom> 15 mm MLV> 5 mm Diametru hematom> 10 mm Cel mai mic efect de masă Sec. ICP creștere> 20 mmhg - Localizare temporală - Creștere secundară în dimensiune de la Hematom deteriorare neurologică secundară tulburare pupilară Servadei și colab., 1989; Chen și colab., 1993; Bezircioglu și colab., 1996
Hematom epidural de terapie conservatoare - volum hematom 89 min 0% 100% Cohen și colab., 1996 GCS 120 min 13% 56% Haselsberger și colab., 1988
Statistici de rezultate - Hematom epidural - Autor N Letalitate (%) Rezultat GR, MD Rezultat SD, VS Munro și colab. (1941) 42 55 - - Hooper și colab. (1959) 83 23 - - Mckissock și colab. (1960) 116 23 - - Gallagher și colab. (1968) 122 40 - - Jamieson și colab. (1968) 167 16 - - Jones și colab. (1950-60; 1986-90) 366 29/8,5 70,9/78,8 -/12,6 Mendelow și colab. (1951-60/68-77) 83 33,3/8,9 40, 7/67.9 - Kvarnes și colab. (1978) 132 14 (38 3) - - Cordobes și colab. (1981) 82 12 **/29,2 82,8 **/60,9 4,8 **/9,7 Lobato și colab. (1983) 277 21 79 - Briccolo și colab. (1984) 107 5 89 6 Seelig și colab. (1984) 51 41 55 4 Cook și colab. (1988) 100 9 84 7 Servadai și colab. (1988/95) 140 22/7 49/89 29/4 Haselberger și colab. (1990) 60 25 57 15 Lobato și colab. (1991) 46 19,5 80,5 - Marshall și colab. (1991 1) TCDB 1 45 17,8 46,6 35,5 Jamjoom și colab. (1992) 88 6 89 4 Jamjoom și colab. (1994) 35 */70 2 */18 96 */75 2 */6 Ersahin și colab. (1993) * 146 10 - - Kuday și colab. (1994) 115 10 86 3 Sakas și colab. (1995) 2 11 18 55 27 Lee și colab. (1998) 200 6,5 83 10,5
Terapia operativă I - Foraje exploratorii - Indicație: Deteriorare neurologică acută care nu permite niciun diagnostic suplimentar. 1. Ipsilat. la pupila largă a 2-a contralat. a patologiza. mot. pattern de mișcare 3. Ipsilat. la fractura craniului posibil pe ambele părți!
Terapia operativă II - incizie dreaptă -
Terapia Operativă III - Trauma Flap -
Terapia operativă IV - hemicraniectomie - contralat. EDH asdh contuzie de umflare a creierului asdh contuzie intraop. Sângerare
Terapia operativă V - hematom epidural infratentorial - pre-op pre-op pre-op post-op
Terapie chirurgicală - probleme - hematom rezidual al nervului facial sub marginea craniotomiei suturi durale
Rezumat Indicații chirurgicale ale EDH Supratentorial Infratentorial Volumul hematomului> 30 cm 3 Volumul hematomului> 10 cm 3 Diametrul hematomului> 15 mm Diametrul hematomului> 10 mm MLV> 5 mm Cel mai mic efect de masă Sec. ICP creștere> 20 mmhg - Localizare temporală - Creșterea secundară a dimensiunii Hematom Deteriorarea neurologică secundară Terapia conservatoare a EDH Volumul hematomului w SDH acut: prima a 3-a zi subacut: a 4-a a 20-a zi cronică: 21 de zile.
Etiologie Traumatism de mare viteză (accelerație-dezaccelerare) cu mișcare relativă a creierului către dura și vasele de sânge.Rasarea venelor punte.Leziune directă a venelor corticale și a arterelor mici.
Cauză 18-40 ani> 65 ani> 75 80 ani Căderi 12% 56% 70% Accidente rutiere 56% 22% 30% Howard și colab., 1989; Cagetti și colab., 1992; Jamjoom și colab., 1992 Pacienți în comă conform ASDH: 53 75% accidente de circulație Accidente de circulație în mare parte TBI severe cu contuzii și DAI
Alte cauze Coagulopatie sau anticoagulante orale Alte cauze de sângerare (anevrism, AVM, tumori) Sângerări postoperatorii după craniotomie Suprasolicitarea Liquorshunt Sindromul bebelușului agitat Origine spontană/neclară
Studii de prezentare clinică GCS 10 mm MLV> 5 mm sec. Creștere ICP> 20 mmhg disfuncție pupilară sec. Deteriorare neurologică sec. Creșterea dimensiunii hematomului hematom conservator diametru 10 mm MLV 5 mm fără contuzii cerebrale Inconștiență 8 la admitere Linie hipodensă între ASDH și os Comorbidități de vârstă Matei și colab., 1993; Wong și colab., 1995; Servadei și colab., 1998; Knuckey și colab., 1998
Este important timpul operației? Indicații pentru o intervenție chirurgicală precoce a ASDH Corelația rezultatului cu timpul intervenției chirurgicale este mai dificilă, deoarece pacienții cu intervenție chirurgicală timpurie au un model de leziune mai pronunțat ! Intervalul de timp decisiv pentru prognoză ! GCS 120 min 32% 4% 47% 80% GCS 4 h 26 16 59% 69% Haselsberger și colab., 1988; Seelig și colab., 1981; Wilberger și colab., 1991 Nu există o corelație clară între prognostic și Interval de timp TBI OP (n = 6)
Vârstă și prognostic - hematom subdural acut - timpul clinicii GR/MD GCS mort 65 LJ. 18.30 LJ. > 50 LJ. > 70-100. LJ. 60 L.J. 30-38% 5% 30% 10% 65 LJ. 41% 38% Hatashita și colab., 1993 Leitgeb și colab., 2012 Taussky și colab. 2012
Prognostic GCS + - hematom subdural acut - GR/MD SD/VS GCS mort 3-4 - 5% - 4% - 96% 95% 71% GCS 5-6 41% 21% - 6% - - 53% 79% 23% GCS 7-8 100% 52% - - 4% - - 44% 7% GCS 9-15 100% 96% - 4% - - Leitgeb și colab., 2012; Koc și colab., 1997; Hatashita și colab., 1993
Terapie chirurgicală - hematom subdural acut - mini reparație gaură de foraj (Ø 3mm) reparație gaură de foraj (Ø 12 mm) craniotomie cu/fără subtemp de expansiune dură. craniectomie decompresivă + osteoplast. Craniotomie Hemicraniectomie mare, decompresivă (Ø 12 cm) Li și colab., 2012
Terapia chirurgicală I - Clapă traumatică - Evitarea trepanare prea mică, deoarece există riscul de sec. umflarea creierului intraoperator!
Situs intraoperator - lambou traumatic -
Terapia operativă II - hemicraniectomie - contralat. EDH asdh contuzie de umflare a creierului asdh contuzie intraop. Indicație de sângerare pentru SDH fronto temporo-parietal mare fronto cu alte leziuni CT însoțitoare, GCS 10 mm MLV> 5 mm Terapie conservatoare: monitorizare ICP