Terapie pe termen lung și îngrijire ulterioară

Dr. Tanja Liebing, Stuttgart

Dezvoltarea conceptelor optime în terapia pe termen lung a bolilor tiroidiene benigne și maligne a fost subiectul central al Simpozionului tiroidian Wiesbaden din 8 martie 2008, organizat de Merck Pharma GmbH . Datele privind procedura pentru gușa nodulară sunt controversate.

Anual se efectuează aproximativ 100.000 de operații tiroidiene și 50.000 de terapii cu iod radioactiv. Recomandările terapeutice în urmărirea după tratamente sunt, prin urmare, de o mare importanță, pe de o parte pentru a preveni recidivele, pe de altă parte pentru a trata în mod eficient posibilele consecințe ale intervențiilor, cum ar fi hipotiroidismul sau hipoparatiroidismul.

Terapia cu iod radioactiv pentru bolile benigne ale tiroidei

Înlocuirea cu levotiroxină (T4) după operația tiroidiană

Posibile complicații intervenționale, cum ar fi hipotiroidismul și hipoparatiroidismul postoperator, sunt relevante terapeutic pentru îngrijirea ulterioară după operația tiroidiană. Înlocuirea hormonilor tiroidieni (levotiroxină [T4]) depinde de amploarea rezecției tiroidei. După o tiroidectomie totală, trebuie făcută o înlocuire. Dozajul este adaptat în funcție de greutate; doza standard este de 1,6-1,8 µg/kg greutate corporală pe zi. Pe termen lung, nivelurile TSH ar trebui verificate o dată pe an. Valoarea țintă a TSH în timpul terapiei este de 0,8-1 mU/l (reglarea glandei tiroide vezi Fig. 1).

Dacă valorile țintă ale TSH sunt prea mari, trebuie verificată și conformitatea pacientului. Pacientul trebuie sfătuit să ia hormoni tiroidieni pe stomacul gol cu ​​30 de minute înainte de micul dejun. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că factorii care duc la reducerea producției de acid în stomac sunt asociați cu producția redusă de hormoni tiroidieni. Acestea includ boli precum gastrita atrofică sau infecțiile cu Helicobacter pylori (H. pylori), dar și utilizarea inhibitorilor pompei de protoni.

Caracteristici speciale ale îngrijirii ulterioare după terapia cu iod radioactiv

În terapia cu iod radioactiv, iodul este îmbogățit în tiroidă prin intermediul simporterului de iodură de sodiu. I-131 este folosit ca izotop. Abstinența de iod este necesară pentru a avea loc o absorbție optimă de iod. Terapia cu iod radioactiv trebuie apoi efectuată cu stimulare TSH maximă.

După terapia cu iod radioactiv pentru hipertiroidism (autonomie tiroidiană, boala Graves), terapia tirostatică este de obicei necesară până la intrarea în vigoare a terapiei cu iod radioactiv. După terapia cu iod radioactiv, sunt necesare controale regulate (clinică, TSH, scintigrafie, sonografie), astfel încât orice hipotiroidism care se poate dezvolta poate fi detectat într-un stadiu incipient. Înlocuirea cu hormoni tiroidieni este necesară dacă valoarea TSH este ≥ 4 mU/l. Începeți cu o doză mică de T4 de 50 µg/zi, care este crescută treptat până la valoarea țintă TSH de 0,8-1 mU/l. Probabilitatea de a dezvolta hipotiroidism crește cu timpul după terapia cu iod radioactiv. Chiar și după decenii, poate apărea o disfuncționalitate care are nevoie de substituție.

Hipoparatiroidism postoperator

Frecvența hipoparatiroidismului postoperator variază în funcție de indicația chirurgicală, expertiza chirurgului sau caracteristicile anatomice. Hipocalcemia tranzitorie se găsește la până la 30% dintre pacienți. Cauza este o afectare ischemică, reversibilă, a funcției glandelor paratiroide. Terapia are loc cu 1-2 g de calciu/zi și 0,5-1 µg de calcitriol (1,25-OH-vitamina D3)/zi. Valorile serice ale calciului, urinei și creatininei trebuie verificate la fiecare trei până la șase luni, astfel încât hipercalcemia să poată fi detectată rapid. Scopul terapiei este de a obține concentrații stabile de calciu seric în intervalul de referință inferior și de a evita hipercalciuria.

Recidiva bolii de bază

După o intervenție chirurgicală tiroidiană și terapia cu iod radioactiv, depistarea precoce a oricărei recurențe a bolii este de o mare importanță. Din punct de vedere clinic, un hipertiroidism reînnoit este prezentat prin scăderea valorilor TSH combinate cu valori crescute de fT3 (T3 liber) și/sau fT4. În prezent, nu există recomandări clare pentru profilaxia optimă a gușei; viitoarele studii ar trebui să clarifice dacă o terapie combinată postoperatorie de iod și hormon tiroidian pentru a preveni gușa recurentă este superioară substituției pure cu hormon tiroidian din Germania.

Terapia radioiodică și îngrijirea ulterioară a cancerului tiroidian

1,5% din toate tumorile maligne la femei și 0,5% la bărbați sunt tumori maligne ale tiroidei. Incidența crește odată cu vârsta; există în jur de 4.000 de cazuri noi pe an. Metastazele la distanță afectează în principal plămânii și scheletul. Prognosticul carcinoamelor tiroidiene diferențiate este foarte favorabil.

Tratamentul la alegere este tiroidectomia totală. Acest lucru elimină nu numai țesutul tumoral existent, ci și țesutul benign de stocare a iodului. Acesta din urmă este necesar pentru a putea efectua ulterior o terapie radioiodică eficientă.

Sunt necesare îngrijiri de urmărire și tratament medical de urmărire pentru a putea recunoaște sau preveni recurențele și efectele secundare într-un stadiu incipient. Pacientul primește terapie hormonală tiroidiană pe tot parcursul vieții, a cărei doză este controlată utilizând nivelul TSH. Valoarea țintă TSH variază în funcție de orientare și de riscul de recurență (Tab. 1). O actualizare a ghidului ISTO/DGN (Centrul de informații pentru standarde în oncologie/Societatea germană de medicină nucleară) va apărea în curând.

Un alt parametru important în îngrijirea de urmărire este valoarea tiroglobulinei serice (Tg), care se corelează cu probabilitatea prezenței metastazelor.

Pentru a putea determina hipoparatiroidismul, electroliții serici sunt, de asemenea, determinați și, dacă este necesar, tratați cu derivați de calciu și vitamina D.

Terapia conservatoare a gușei nodulare

Gusa nodosa este o boala endemica care apare regional in functie de aportul de iod. De obicei începe în copilărie. Cu predispoziție genetică și deficit de iod pe termen lung, poate apărea proliferarea celulară în glanda tiroidă cu mutații focale și în cele din urmă formarea de noduli. Prevalența nodulilor crește odată cu vârsta.

Terapia conservatoare este menită să stabilizeze constatările care se deteriorează dinamic și să prevină formarea ulterioară a nodulilor. Există diferite abordări terapeutice:

• Fără terapie
• T4 (supresiv vs. non-supresiv)
• T4 (nu supresiv) plus iodură
• Monoterapie cu iod

În prezent, însă, situația datelor este limitată și eterogenă. Nu sunt disponibile studii randomizate mai mari, controlate pe termen lung. Evaluarea studiilor disponibile până în prezent oferă dovezi că cele mai bune rezultate sunt probabil obținute cu doze de T4 care vizează o setare TSH normală (0,5-1 µU/ml) plus administrarea de iodură.

• Studiile viitoare și strategiile terapeutice ar trebui să se concentreze pe întrebarea „Ce vrea terapia?”:
• Reducerea dimensiunii nodului> 50%
• Dispariția completă a nodurilor prin terapie

Prevenirea formării nodulare reînnoite, stabilitatea dimensiunii sau regresia nodulilor existenți și, pe termen lung, evitarea intervenției chirurgicale de gușă

Curs și terapie medicamentoasă în tiroidită

Tiroidita este clasificată în forme autoimune și non-autoimune. Tiroidita Hashimoto și tiroidita postpartum sunt forme autoimune, la fel ca și tiroidita indusă de medicamente; Thyreoiditis de Quervain este una dintre cele mai frecvente tiroidite non-autoimune.

Tiroidita lui Hashimoto

Tiroidita autoimună poate duce temporar la hipertiroidism. În această fază TSH este suprimat și concentrațiile T3 și T4 sunt crescute. În faza eutiroidă, se găsesc concentrații crescute de anticorpi anti-TPO (peroxidază tiroidiană) și anti-tiroglobulină, concentrațiile TSH și ale hormonilor tiroidieni periferici sunt normale. Hipotiroidismul subclinic sau latent se caracterizează prin niveluri crescute de TSH și concentrații normale de T3 și T4. Pe măsură ce distrugerea glandei tiroide progresează, concentrațiile T3 și T4 scad în cele din urmă. În etapa finală (tiroidita atrofică) există de obicei o situație metabolică hipotiroidiană.

Indicația hormonilor tiroidieni poate fi dată deja în hipotiroidismul subclinic sau latent, în funcție de nivelul valorii TSH și de plângerile pacientului. S-a demonstrat că majoritatea pacienților care au o valoare TSH> 10 mU/l și o concentrație mare de autoanticorpi tiroidieni vor dezvolta hipotiroidism evident în decurs de 10 ani.

Este controversat dacă terapia profilactică cu T4 are sens în stările eutiroidiene. Rezultatele unui studiu efectuat pe 21 de pacienți cu tiroidită eutiroidiană Hashimoto, în care administrarea profilactică de T4 timp de un an față de nici o terapie nu a fost comparată, a arătat că în grupul T4, anticorpii TPO și limfocitele B ar putea fi reduse semnificativ (p 128: 994-8 .

Miller FR și colab. Factori de risc pentru dezvoltarea hipotiroidismului după hemitiroidectomie. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132: 36-8.

Reiners C și colab. Prevalența tulburărilor tiroidiene la populația activă din Germania: screening cu ultrasunete la 96.278 de angajați neselectați. Tiroida 2004; 14: 926-32.

Huber G și colab. Studiu prospectiv al evoluției spontane a hipotiroidismului subclinic: valoarea prognostică a tirotropinei, a rezervei tiroidiene și a anticorpilor tiroidieni. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3221-6.

Padberg S și colab. Tratamentul profilactic de un an al pacienților cu tiroidită eutiroidiană Hashimoto cu levotiroxină: există un beneficiu? Tiroida 2001; 11: 249-55.

Karges B și colab. Levotiroxina în tiroidita eutiroidă autoimună și diabetul de tip 1: un studiu randomizat, controlat. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1647-52.

Stranges S și colab. Efectele suplimentării pe termen lung cu seleniu asupra incidenței diabetului de tip 2: un studiu randomizat. Ann Intern Med 2007; 147: 217-23.

Bleys J, și colab. Seleniu seric și diabet în S.U.A. adulți. Diabetes Care 2007; 30: 829-34.

Fig. 1. Efectele hormonilor tiroidieni și reglarea concentrației T3 și T4 [conform Mutschler E. și colab. Fiziologie anatomie fiziopatologia omului. Ediția a 6-a 2007]

Tab. 1. Valorile țintă ale TSH ale diferitelor societăți specializate în îngrijirea ulterioară pentru carcinomul tiroidian

---