Tot ce trebuie să știți despre rambursarea de la ADRÉA Mutuelle reciprocă
Între procente și acronime, descifrarea tabelului de garanție necesită uneori mult timp: BR, RO, FR ... Există mulți termeni specifici. Cu toate acestea, o mai bună înțelegere a contractului de asigurare reciprocă înseamnă și o mai bună înțelegere a rambursărilor.
Înțelegeți calculul unei rambursări reciproce
Mai multe concepte sunt importante pentru a înțelege pe deplin funcționarea unui contract de sănătate și metoda de calcul a rambursărilor. Acest lucru vă va ajuta să vă alegeți asigurarea de sănătate reciprocă.
Fiecare dintre cele 3 „articole” care apar pe foaia dvs. de garanție (plan obligatoriu, cotă reciprocă și coloane de rambursare totală) vă vor permite să înțelegeți cum este calculată rambursarea. În primele 3 puncte de mai jos, vom detalia exemplul de rambursare pentru o consultație cu un medic generalist la 25 €.
În primul rând, trebuie înțeles că rambursările sunt exprimate ca% din suma de referință. Și nu în cifre. În plus, termenii Regim obligatoriu, Asigurări de sănătate și Asigurări sociale au același sens.
1. Baza pentru rambursarea unui act medical (BR)
BR (baza de rambursare) sau BRSS (baza de rambursare a asigurărilor sociale) corespunde ratei de referință stabilite de asigurarea de sănătate pentru rambursarea tratamentului.
În această bază de date sunt menționate serviciile de sănătate și toate actele pe care practicienii le pot efectua: consultație, intervenție chirurgicală, fizioterapie, ortodonție, îngrijire dentară, analize de sânge, scară pentru spitalizare etc.
Sunt listate și lista medicamentelor rambursate și bazele de rambursare a acestora, precum și diversele echipamente medicale - de la proteze dentare la scaune cu rotile, inclusiv implanturi sau aparate auditive.
Dar, pentru a înțelege mai bine cum funcționează, să luăm exemplul unei consultații cu medicul generalist.
Pentru acest act, asigurarea de sănătate ia în considerare o bază de rambursare (BR) de 25 EUR. Cu alte cuvinte, 25 € este „valoarea de referință” a actului (= 100%).
Dacă un medic percepe o rată de 25 EUR pentru această consultație, aceasta înseamnă că percepe pentru vizita sa o rată echivalentă cu 100% din baza de rambursare.
Dacă un medic aplică o rată de 40 € pentru aceeași consultație (implicită cu aceeași bază de rambursare), atunci își facturează vizita la o rată mai mare de 100% din baza de rambursare. Vorbim despre taxe în exces, dar vom reveni la aceasta mai jos.
Veți înțelege, este necesar să distingeți baza rambursării (BR) și prețul aplicat de către practicant.
Prin urmare, atunci când asigurarea de sănătate aplică o rată de rambursare de 70% BR, aceasta înseamnă că vă rambursează 70% dintr-o sumă de referință. În tabelul de garanție, aceste 70% corespund coloanei cu regim obligatoriu.
2. Partea schemei obligatorii
„Porțiunea de plan obligatoriu” corespunde sumei rambursate de securitatea socială în conformitate cu baza de rambursare.
Luați exemplul nostru: participarea Asigurărilor de Sănătate la o vizită la medicul generalist a cărui BR este de 25 EUR este de 70% sau 17,50 EUR.
Diferența, care constituie ceea ce se numește taxa de utilizator, poate fi rambursată prin contractul dvs. de asigurare reciprocă dacă garanția dvs. prevede acest lucru.
3. Taxe de utilizare
Taxa de utilizator este restul de plătit de asigurat odată ce a intervenit regimul obligatoriu. Se întâmplă ca medicului dumneavoastră să i se ceară această sumă numai după prezentarea cardului vital. Aceasta înseamnă că practicantului autorizat i se plătește partea de securitate socială prin transmisie la distanță. Această parte va fi plătită de asigurat dacă nu are asigurare de sănătate complementară.
Cu toate acestea, de la reforma sanitară din 2018 și contractul său de acces la asistență medicală pentru toți, fiecare angajator este obligat să ofere angajaților săi o mutuală colectivă, care să plătească restul de coplată. Taxa de utilizator devine, prin urmare, acțiunea care trebuie plătită de către mutuală.