Tratamentul dentar al persoanelor infectate cu HIV; Detaliu AMP

În multe domenii medicale, există încă temeri și incertitudini atunci când avem de-a face cu persoane seropozitive. Acesta este și cazul în cabinetele stomatologice. Motivele pentru aceasta sunt informațiile inadecvate sau incorecte despre riscul de infecție. Virusul imunodeficienței umane (HIV) este un virus învelit care aparține familiei retrovirusului și genului lentivirus. O infecție HIV netratată duce, de obicei, la SIDA (sindromul imunodeficienței dobândite) după o perioadă de latență de lungimi diferite, de obicei de câțiva ani și, de obicei, fără simptome. Informații cu privire la riscul de infecție, depistarea precoce și procedura corectă de tratament pentru pacienții seropozitivi sunt furnizate mai jos.

Până la sfârșitul anului 2018, numărul persoanelor infectate cu HIV în Germania a crescut la 87.900. Dintre acestea, aproximativ 10.600 de infecții cu HIV nu au fost încă diagnosticate [1]. În 2018, aproximativ 32% din infecțiile cu HIV au fost diagnosticate doar cu imunodeficiență avansată și aproximativ 15% cu SIDA completă [1]. Aceste proporții au fost constante din 2005.

Risc de infecție în timpul tratamentului dentar

În cabinetul stomatologic, standarde ridicate de igienă se aplică tuturor pacienților fără excepție. Pacienții cu HIV-pozitiv nu fac excepție. Transmiterea virusului HI are loc prin contact direct cu sângele, prin contact sexual neprotejat sau vertical de la mamă la copil, prin care riscul de transmitere prin terapia antiretrovirală (ART) utilizat pe scară largă și suprimarea permanentă a virusului rezultată în comparație la pacienții netratați a fost semnificativ redusă sau transmiterea virusului HI în acest caz este practic exclusă în conformitate cu orientările actuale. Cu toate acestea, trebuie evitat contactul direct cu sângele pacienților, indiferent de o infecție cunoscută sau necunoscută.

Leziunile cu acul prezintă un risc mai mic în cabinetul stomatologic decât în alte instituții medicale, inclusiv deoarece canulele utilizate, de exemplu pentru anestezia prin conducție, au lumeni mult mai mici. La pacienții tratați cu antiretrovirali (și, prin urmare, la majoritatea pacienților HIV-pozitivi), concentrația virusului în sânge este atât de scăzută încât este aproape imposibilă transmiterea către practicant sau personalul de practică, chiar și în cazul leziunilor cu ace. Aerosolii și saliva produse în timpul tratamentului dentar sunt, de asemenea, inadecvate pentru transmiterea virusurilor HI [2].

În general, riscul transmiterii HIV către personalul medical este extrem de scăzut. Până în acest moment, niciun caz de transmitere accidentală a unei infecții cu HIV în timpul tratamentului dentar nu a fost descris în literatura internațională [2]. Astfel, dacă se respectă reglementările de igienă, tratamentul pacienților seropozitivi nu reprezintă un risc crescut de infecție pentru echipa de practică în conformitate cu stadiul actual al cunoștințelor. În consecință, pacienții seropozitivi nu ar trebui să fie chemați niciodată la sfârșitul orei de consultație. Măsuri precum dublarea echipamentului de protecție, dezinfectarea întregii zone din cameră, inclusiv podeaua și apoi interzicerea intrării în această cameră timp de o oră, nu au nici o bază științifică.

Depistarea precoce a infecției cu HIV

Deoarece multe dintre aceste modificări sunt asociate cu un statut imunitar restricționat, așa cum este în principal constată la pacienții HIV pozitivi netratați care, în majoritatea cazurilor, nu știu nimic despre infecția lor cu HIV, dentistul joacă un rol deosebit de important în diagnosticul precoce al unei infecții cu HIV. Simptomele unei infecții HIV primare, cum ar fi febra, oboseala sau mialgia, au un caracter destul de nespecific, în timp ce candidoza orală sau suspiciunea de leucoplazie orală păroasă, care se caracterizează prin modificări albicioase la marginile limbii care nu pot fi șterse, este întotdeauna un diagnostic suspect Infecția cu HIV. Același lucru se aplică aftelor orale recurente sau sarcomului Kaposi oral. Dacă există vreo incertitudine cu privire la diagnosticul ulterior, trebuie efectuată o biopsie într-un stadiu incipient sau, dacă este necesar, o trimitere către un specialist în chirurgia orală sau maxilo-facială.

Dacă există vreo suspiciune a unei boli indicatoare, sfătuiți-vă împotriva testului HIV

Sarcomul oral Kaposi, care apare ca o tumoare fermă, elastică, cu o culoare albăstrui-roșiatică, poate apărea ca o posibilă modificare a mucoasei bucale într-o infecție HIV netratată. Este adesea localizat pe palat și poate crește amândoi exofitic (Fig. 1), precum și o modificare a planului în membrana mucoasă (Fig. 2). În acest caz, o biopsie relevă un infiltrat inflamator limfocitar și, în combinație cu detectarea virusului herpes uman 8 (HHV8) în serologie sau PCR, asigură diagnosticul sarcomului Kaposi. Tratamentul sarcomului Kaposi necesită rareori chimioterapie specială. În majoritatea cazurilor, modificările pielii/mucoaselor regresează odată cu administrarea terapiei antiretrovirale și, prin urmare, cu suprimarea HIV (Fig. 3). Infecții recurente cu herpes simplex în locații rare (și intraorale) (Fig. 4) ar trebui să ducă la trimiterea pacientului către medicul generalist sau către o practică specializată cu suspiciune de imunodeficiență.

Fiecare pacient cu o constatare intraorală suspectă și, prin urmare, suspectat de a avea o infecție cu HIV ar trebui să fie sfătuit cât mai curând posibil să se prezinte fie medicului general, fie la o practică HIV pentru un test HIV. De multe ori, colegii dentari raportează temeri sau incertitudine cu privire la reacția pacientului atunci când este recomandat un test HIV. Cu toate acestea, realitatea arată că pacienții sunt recunoscători pentru îngrijirea completă de la medicul dentist, care nu se ocupă doar de problemele dentare, ci este angajat să adopte un concept de tratament holistic. Acest lucru înseamnă, de asemenea, că nu doar procesele intraorale sunt procesate, ci și că modificările extraorale sunt clarificate în mod cuprinzător. O umflare submandibulară poate fi un abces dentogen, dar este de asemenea posibil ca micobacteriile atipice să fi cauzat acest abces din cauza imunodeficienței unei infecții HIV necunoscute și, prin urmare, netratate (Fig. 5).

Stomatologia modernă este posibilă și pentru persoanele în vârstă cu HIV

Datorită disponibilității unor terapii antiretrovirale bine tolerate, cu potențial de interacțiune scăzut și un profil de efecte secundare foarte bun, speranța de viață a multor pacienți seropozitivi este acum aproape normală. Proporția pacienților cu vârsta peste 50 de ani continuă să crească, astfel încât problemele medicale generale devin din ce în ce mai importante. Acest lucru creează, de asemenea, noi provocări dentare în același timp. De asemenea, pacienții seropozitivi se adresează medicului dentist cu solicitări mai extinse. Prin urmare, îngrijirea dentară a pacienților seropozitivi va juca un rol chiar mai mare decât înainte în aproape toate domeniile în viitor. O întrebare care se pune frecvent se referă la posibilitatea restaurării protetice susținute de implant: Există o rată crescută de peri-implantită la persoanele cu HIV? Există diferențe în osteointegrare în comparație cu pacienții fără diagnostic de HIV?

În prezent, datele colectate prospectiv și o revizuire sistematică sunt disponibile pe acest subiect [3,4]. Gherlone și colab. au studiat 68 de pacienți HIV-pozitivi care au primit un total de 194 de implanturi. Perioada de urmărire a fost de 1 an. Autorii au reușit să demonstreze că nu a existat o rată crescută de eșec al implantului sau peri-implantită în perioada de urmărire. Aceiași factori de risc ca și la pacienții HIV-negativi s-au dovedit a fi decisivi pentru complicații, abuzul intens de nicotină ducând în special la o rată crescută de insuficiență a implantului și peri-implantită.

Numărul de celule CD4 a fost în intervalul normal la toți participanții la studiu, astfel încât în prezent nu pot fi făcute afirmații la pacienții HIV-pozitivi netratați, cu sistem imunitar restricționat [3]. Într-un articol actual de revizuire din 2018, au fost evaluate și datele a 169 de pacienți HIV-pozitivi care au primit o restaurare protetică cu implanturi. Un total de 493 de implanturi au fost utilizate în această lucrare; în grupurile de comparație HIV-negative, 135 de pacienți au primit un total de 328 de implanturi. Și în această analiză nu au existat diferențe în ceea ce privește eșecul implantului (94,76% față de 93,81% rata de succes) [4].

Autorii ajung în unanimitate la concluzia că tratamentul dentar cu implanturi la pacienții HIV pozitivi tratați cu antiretrovirali cu un număr de celule CD4 în intervalul normal (ca marker al unui sistem imun funcțional) poate fi efectuat în aceeași măsură ca la pacienții cu descoperiri negative ale HIV. Factorii de risc precum abuzul de nicotină și bolile parodontale anterioare trebuie, desigur, să fie luați în considerare în mod egal în ambele grupuri de pacienți (cu și fără HIV).

Ghid practic pentru tratamentul dentar al persoanelor cu HIV

Pacienții seropozitivi care au fost tratați cu succes cu antiretrovirale nu reprezintă un risc crescut de infecție în practica dentară. Un risc teoretic de infecție provine de la pacienții care nu știu nimic despre infecția lor cu HIV și, prin urmare, nu o pot menționa în fișa istoricului medical și au o încărcătură virală măsurabilă. Datorită standardelor ridicate de igienă din cabinetul stomatologic care sunt deja în vigoare, nu trebuie luate măsuri suplimentare de igienă și securitate a muncii pentru tratamentul dentar al pacienților seropozitivi [2]. Din faptul că fiecare pacient trebuie considerat ca potențial infecțios, rezultă că măsurile standard de tratament dentar trebuie să fie puse în aplicare în mod consecvent pentru fiecare pacient, fără a fi necesare măsuri speciale pentru persoanele infectate cu HIV.

Tratamentul standard al pacienților și măsuri de organizare a practicii (se aplică la toate Pacienți):

Purtarea echipamentului personal de protecție constând din mănuși de unică folosință, protecție pentru gură și nas, ochelari de protecție/scut de protecție și, dacă este necesar, halat de protecție, dacă există riscul stropirii de lichide
Curățarea, dezinfectarea și, dacă este necesar, sterilizarea corespunzătoare a tuturor dispozitivelor (instrumentelor) medicale utilizate pentru tratament în conformitate cu clasificarea lor în clase de risc (recomandare RKI, plan de igienă)
Dezinfectarea suprafețelor din apropierea pacientului după tratament
Eliminarea deșeurilor contaminate precum Tampoane, draperii chirurgicale, rulouri de bumbac etc. prin deșeurile menajere

Concluzie

Trebuie remarcat faptul că pacienții seropozitivi nu au nevoie de propria cameră de tratament și nici nu trebuie tratați la sfârșitul unei zile de consultație. Implementarea consecventă a măsurilor standard menționate mai sus ar trebui să permită tratament dentar fără prejudecăți pentru toți pacienții și astfel să contracareze în mod eficient discriminarea și stigmatizarea pacienților seropozitivi din sistemul de sănătate. Acesta ar trebui să fie obiectivul nostru comun.

Mai multe despre autorul articolului tehnic: Dr. Dr. Gundolf Schüttfort