Tratamentul steatohepatitei alcoolice acute - Swiss Medical Review
rezumat
Steatohepatita alcoolică este o afecțiune acută de severitate diferită care complică cel mai adesea boala hepatică cronică. În forma sa cea mai severă, definită printr-un scor Maddrey mai mare sau egal cu 32 sau în prezența encefalopatiei hepatice, mortalitatea este ridicată și înjumătățită prin terapia cu corticosteroizi. O evaluare clinică și de laborator ar trebui să caute infecția și hepatita virală asociată. O biopsie hepatică ar trebui să confirme diagnosticul înainte de a lua în considerare terapia cu corticosteroizi. Acest articol trece în revistă gestionarea steatohepatitei alcoolice.
Introducere
Consumul cronic de alcool este a treia cauză principală de deces în Statele Unite. 1 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește un prag pentru alcool care prezintă un risc pentru sănătate mai mare de 40 g/zi pentru bărbați și mai mult de 20 g/zi pentru femei. Boala alcoolică a ficatului include un spectru de leziuni care includ steatoza, steatohepatita și ciroză. 1,2 Obezitatea, supraîncărcarea cu fier și hepatita virală influențează fibrogeneza în boala hepatică alcoolică. 1
Prevalența steatohepatitei alcoolice este de aproximativ 10-35% în rândul consumatorilor de alcool. 2,3 Găsim în majoritatea seriilor un consum mediu declarat zilnic de alcool de 80 g sau mai mult. Cu toate acestea, nu există o relație liniară clară între consumul de alcool și riscul de steatohepatită. Prevalența acestora din urmă a fost de aproximativ 20% la un grup de 1604 pacienți alcoolici cărora li s-a efectuat o biopsie hepatică. 4 Această boală inflamatorie a ficatului este plină de mortalitate ridicată pe termen scurt (40% între o lună și trei luni pentru leziuni hepatice severe), ceea ce justifică managementul agresiv al spitalului. 1,3,5 Acest articol discută despre tratamentul ambulatoriu sau internat al pacienților cu hepatită alcoolică acută.
Prezentare clinică, biologică și histopatologică
Steatohepatita acută alcoolică în forma sa severă asociază icterul, adesea la apariția recentă, cu insuficiență hepatică în contextul consumului excesiv de alcool. Prezentările clinice tipice includ ascită, sângerări de la varice esofagiene și/sau encefalopatie hepatică. Febra este inconstantă, pacientul prezintă deseori anorexie și hepatalgie. Vârsta tipică este cuprinsă între 40 și 60 de ani. Leucocitoza și sindromul inflamator sunt frecvent prezente. Transaminazele sunt întotdeauna mai mici de cinci ori decât norma. Coagulopatia și hiperbilirubinemia sunt marcate sub forma severă. Imagistica hepatică, cum ar fi ultrasunetele, este destinată exclusiv excluderii unei alte cauze a decompensării ficatului sau a unei obstrucții biliare. Cu toate acestea, poate fi utilizat pentru a evalua modificările morfologice, cum ar fi steatoza, ciroza sau prezența unei mase hepatice. Biopsia hepatică confirmă diagnosticul steatohepatitei alcoolice, care se definește prin asocierea unui grad variabil de steatoză, modificări ale hepatocitelor sub formă de baloane celulare, precum și infiltrarea parenchimului de către neutrofilele polimorfonucleare (figura 1).
Fiziopatologie
General
Fiziopatologia toxicității alcoolice pentru ficat este complexă și nu este pe deplin înțeleasă. 1 Este prezentat în Figura 2. Alcoolul este metabolizat în hepatocit prin oxidare. Generarea de radicali liberi inhibă oxidarea acizilor grași și promovează lipogeneza și, prin urmare, steatoza hepatică, fenomen reversibil la oprirea consumului de alcool.
Steatohepatita alcoolică
Atât la modelele animale, cât și la pacienții cu ficat alcoolic, steatohepatita alcoolică urmează expunerii excesive la alcool și are ca rezultat o permeabilitate intestinală anormală care poate duce la endotoxinemie. Această creștere a endotoxinelor, în special a sângelui venos portal, stimulează producerea de citokine, dintre care cel mai cunoscut este TNF-α, de către celula Kupffer. Reacția inflamatorie este astfel amplificată la nivel hepatic. 6 Fibroza perisinusoidală, tipică bolii hepatice alcoolice, rezultă probabil din episoade repetate, adesea subclinice, de steatohepatită alcoolică. Aceasta are ca rezultat constituirea cirozei micronodulare.
Stabiliți severitatea hepatitei alcoolice
Sunt disponibile mai multe scoruri pentru a stabili severitatea hepatitei alcoolice și sunt prezentate în Tabelul 1.
Scoruri utilizabile în steatohepatita alcoolică
Scorul Maddrey
Scorul Maddrey a fost conceput în 1978 pentru a stabili severitatea steatohepatitei alcoolice. Acesta este un scor prognostic specific pentru hepatita alcoolică. 7 Rămâne cea mai utilizată astăzi, dar este limitată de necesitatea de a converti timpul de protrombină (PT) exprimat în procente la un PT în câteva secunde și nu ține cont de funcția renală care joacă un rol pronostic major în această afecțiune. Un scor Maddrey mai mare sau egal cu 32, în prezența confirmării histologice, indică o formă severă de steatohepatită alcoolică și este indicația pentru terapia cu corticosteroizi.